Хроническая сердечная недостаточность: лечение (16 препаратов), 7 симптомов, причины, стадии и диагностика, операция

Главная функция сердца состоит в том, чтобы перекачивать кровь по организму, снабжая его необходимыми для жизнедеятельности веществами и кислородом. Существует множество состояний, при которых эта функция может нарушаться. Согласно статистическим данным, около 50% людей в возрасте старше 70 лет страдают сердечной недостаточностью (СН), а смертность достигает большего уровня, чем при онкологических заболеваниях. Поэтому так важно вовремя распознать признаки болезни и приступить к лечению.

Ключевые понятия

Сердечная недостаточность (СН) ― это неспособность миокарда перекачивать кровь по организму соразмерно его потребностям. Острая СН сопровождается резким снижением ударного объема сердца, что может привести к развитию кардиогенного шока, отека легких, острой почечной недостаточности и смерти.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается медленнее, симптомы ее неспецифичны: слабость, одышка, отеки, в связи с чем больные могут долгое время не обращаться к врачу.

Классификация, виды

Врач устанавливает стадию заболевания при объективном осмотре, сборе анамнеза, функциональных исследованиях. Степень выраженности клинических проявлений и уровень ограничения функциональной активности являются основными критериями для определения стадии заболевания.

Наиболее широкое распространение во врачебной практике получила классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA — New York Heart Association), которая выделяет функциональные классы (ФК) сердечной недостаточности в зависимости от степени ограничения физической активности.

Всего различают 4 функциональных класса ХСН по NYHA:

• I ФК — нет ограничений физической активности, только чрезмерные нагрузки могут привести к появлению симптомов (одышка, загрудинная боль);
• II ФК — привычная активность вызывает соответствующие жалобы, которые исчезают в покое;
• III ФК — выраженное снижение толерантности к двигательной работе, жалоб нет только в состоянии покоя;
• IV ФК — двигательная активность практически невозможна, симптомы ХСН возникают в покое, пациент нуждается в уходе.

По классификации В. Х. Василенко, Н. Д. Стражеско, Г. Ф. Ланга, выделяют 3 стадии заболевания:

Таблица — Степени выраженности хронической сердечной недостаточности

В ходе успешного лечения ХСН может уменьшать свой функциональный класс (то есть переходить к более благоприятному).

Наиболее часто встречается левожелудочковая недостаточность, она характеризуется возникновением одышки, влажных хрипов в легких. Правожелудочковая недостаточность проявляется отеками нижних конечностей, скоплением жидкости в брюшной полости (асцит). Зачастую имеет место сочетание двух этих форм.

В зависимости от фазы сердечного цикла различают:

• систолическую дисфункцию — левый желудочек теряет способность нормально сокращаться, поэтому кровь в недостаточной степени перекачивается по организму;
• диастолическую дисфункцию — сердечная мышца становится более жесткой и не способна расслабиться в фазу диастолы. Сердце не в полной мере наполняется кровью между циклами.

Причины развития ХСН

Сердечная недостаточность ― это всегда не самостоятельное заболевание, а осложнение, синдром. Чтобы лечение было эффективным, необходимо воздействовать не только на симптомы, но и на сам патологический процесс, вызывающий это состояние. К развитию хронической сердечной недостаточности могут приводить следующие факторы:

1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). При этом происходит закупорка коронарных артерий атеросклеротическими бляшками, что приводит к нарушению кровоснабжения сердечной мышцы — ишемии. Ишемизированный миокард со временем теряет способность к полноценному сокращению.

2. Инфаркт миокарда — образование участка некротизированной ткани в сердце. В результате острого нарушения кровообращения в сердечной мышце на месте некроза образуется рубцовая ткань, которая не может должным образом выполнять свои функции: сокращение и растяжение.

3. Артериальная гипертензия. Повышение давления вызывает дополнительную нагрузку на сердце: ему приходится сокращаться с большей силой, чтобы преодолеть артериальное сопротивление и выбросить кровь в аорту. Это приводит в гипертрофии (утолщение и увеличению) левого желудочка. Так как ни одна клетка не способна к безграничному увеличению размеров, рано или поздно наступает декомпенсация.

4. Кардиомиопатия — это любое повреждение сердечной мышцы, не связанное с кровообращением. Причинами развития заболевания могут быть злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами, применение кардиотоксичных химиотерапевтических препаратов (например, Доксорубицин) и др.

5. Нарушение сердечного ритма. Наиболее часто встречается мерцательная аритмия и различные нарушения проводимости. Неправильное и неравномерное сокращение камер сердца приводит к постепенным необратимым изменениям: дилатации (перерастяжению), гипертрофии, появлению локальных ишемизированных участков (с нарушением кровотока). Помимо этого, нерегулярное сокращение сердца ведет к нарушению реологических свойств крови (вязкость, текучесть), что чревато образованием тромбов.

6. Клапанные пороки. Выделяют врожденные или приобретенные (чаще всего после перенесенного эндокардита). Сопровождаются неполным смыканием/размыканием створок клапана, что приводит к обратному току крови в какую-либо из фаз сердечного цикла. Происходит перегрузка камер сердца объемом — в них постоянно скапливается кровь, которая должна выбрасываться в кровеносное русло.

7. Анемия. Снижение количества эритроцитов/гемоглобина приводит к кислородному голоданию организма. Сердце пытается это компенсировать, увеличивая частоту и силу сердечных сокращений, что истощает, если анемия длительная.

8. Гипертиреоз (гиперфункция щитовидной железы). Избыток тиреоидных гормонов приводит к развитию тахикардии вследствие повышения чувствительности кардиомиоцитов к адреналовым гормонам: адреналину и норадреналину. Возникает так называемое тиреотоксическое сердце — гипертрофия и склероз миокарда, синусовая тахикардия, трепетание/фибрилляция предсердий.

9. Легочная гипертензия. Повышение давления в системе легочной артерии приводит к перегрузке камер сердца объемом.

10. Хроническая болезнь почек. Основной симптом ХБП — задержка жидкости (отеки). Возникает артериальная гипертензия, происходит перегрузка сердца объемом. Помимо этого, снижение функции почек приводит к нарушению выведения из организма токсических веществ, что также влечет за собой прямое повреждение кардиомиоцитов.

11. Сахарный диабет. Длительное повышение уровня гликемии приводит к развитию таких патологических процессов, как: нарушение липидного обмена (дислипидемия), повышение вязкости крови, повреждение стенок мелких и крупных сосудов (эндотелиальная дисфункция).

12. Ожирение. В большинстве случаев сопровождается синдромом апноэ во сне (кратковременной остановкой дыхания), что, в свою очередь, приводит к гипоксии, перегрузке сердца и развитию кардиомиопатии. Также ожирение зачастую сопровождается нарушением обмена холестерина, сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

13. Обменные нарушения. Встречаются редко. К наиболее значимым для развития сердечной недостаточности относят гемохроматоз (избыточное отложение железа в тканях), амилоидоз (отложение патологического белка амилоида).

Уровень заболеваемости одинаков у представителей обоих полов, однако смертность незначительно выше среди женщин (25 и 15% соответственно). Наиболее частой причиной развития ХСН у женщин является артериальная гипертензия, у мужчин — ишемическая болезнь сердца (что, скорее всего, связано с более высокой долей курильщиков в этой группе).

Механизм развития

Патогенетические механизмы, вызывающие развитие хронической сердечной недостаточности, гетерогенны и обладают свойствами взаимного отягощения. Управление недугом возможно только при воздействии на конкретное звено патогенеза.

Существуют три основных механизма, по которым развивается сердечная недостаточность:

1. Нейрогормональная активация. Снижение сократительной функции сердца влечет уменьшение сердечного выброса (количество крови, перекачиваемое сердцем за 1 минуту). Это приводит к активации симпатической нервной системы, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), увеличения секреции антидиуретического гормона (вазопрессина). В результате еще больше увеличивается АД, нарушается кровоснабжение почек. Все эти изменения только усугубляют ХСН, поэтому формируется порочный круг.
2. Закон Франка-Старлинга. Чем больше первоначальная величина растяжения волокон миокарда (преднагрузка), тем с большей силой сокращаются волокна миокард. Однако это со временем приводит только к негативным изменениям мышцы сердца.
3. Ремоделирование желудочков — их изменение из нормы в патологию. Вышеуказанные процессы приводят к компенсаторным изменениям структуры миокарда: происходит гипертрофия или дилатация (расширение) желудочков.

Необходимо отметить, что такое разделение достаточно условно, так как практически всегда в развитии сердечной недостаточности имеют место все вышеперечисленные процессы. Понимание этих механизмов необходимо, чтобы воздействовать на каждый из них с помощью определенной фармакологической группы лекарственных препаратов.

Основные симптомы

Признаки хронической сердечной недостаточности очень неспецифичны, развиваются постепенно. Зачастую больные воспринимают их как усталость, переутомление, наступление старости. Однако только своевременное распознавание болезни и обращение к врачу на ранних стадиях помогают замедлить развитие необратимых изменений.

К основным симптомам ХСН относятся:

• Одышка. Может проявляться при физической нагрузке или во время сна. Кровь «задерживается» в легочных венах, что приводит к скоплению жидкости в легких.
• Кашель, усиливающийся в положении лежа, влажные хрипы, реже — кашель с прожилками крови.
• Отеки, преимущественно нижних конечностей, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), быстрое увеличение массы тела.
• Повышенная утомляемость. Сердце не может в полной мере обеспечить доставку крови по всему телу и перераспределяет ее к жизненно важным органам, уменьшая кровоток в мышцах конечностей.
• Снижение аппетита, реже — тошнота. Связано с перераспределением кровотока и уменьшением кровоснабжения в органах желудочно-кишечного тракта.
• Нарушение памяти и мышления. Причиной являются электролитные нарушения, связанные с избытком натрия в крови, а также недостаточное кровоснабжение клеток головного мозга.
• Повышение частоты сердечных сокращений. Сердце «пытается» компенсаторно восполнить снижение насосной функции.

Хотя эти признаки указывают на сердечную недостаточность, они также могут быть связаны с различными другими причинами: заболеваниями легких, почек, головного мозга и органов желудочно-кишечного тракта. Не нужно заниматься самолечением, только врач сможет грамотно диагностировать то или иное состояние.

Когда обратиться к врачу

Декомпенсация ХСН грозит развитием острой сердечной недостаточности. При возникновении следующих симптомов необходимо немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью:

1. загрудинная боль (стенокардия);
2. обморок/предобморочное состояние;
3. ощущение перебоев в работе сердца: аритмия, тахикардия;
4. сильная одышка и кашель с пенистой мокротой или с прожилками крови.

Методы диагностики

Диагностика хронической сердечной недостаточности начинается с физикального осмотра. Врач тщательно изучает анамнез, наличие факторов риска, асцита, отеков и других симптомов, проводит измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений.

При аускультации особое внимание обращается на наличие мелкопузырчатых хрипов в нижних долях легких, сердечные тоны, патологические шумы.

После проведенного осмотра врач может назначить следующие исследования:

• Общий и биохимический анализ крови — определение уровня холестерина, предсердного натрийуретического пептида, электролитов, мочевины, креатинина, диагностика анемий.
• Рентгенография органов грудной клетки — позволяет оценить состояние легких и сердца и исключить другие патологии, вызывающие сходные симптомы.
• ЭКГ (электрокардиография) — позволяет оценить электрическую активность сердца, наличие сопутствующих патологий, нарушений ритма.
• ЭхоКГ (эхокардиография) — один из наиболее простых способов визуализации сердца. С его помощью можно измерить фракцию выброса, оценить состояние клапанов и полостей сердца.
• Пробы с физической нагрузкой — тест с 6-минутной ходьбой, ходьба по беговой дорожке, велоэргометр.
• КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) — помогают визуализировать структуры сердца.
• Коронароангиография — инвазивный метод диагностики, заключающийся в ведении специального катетера через бедренную артерию в коронарные и визуализации их с помощью рентгенпозитивного красителя. Метод позволяет найти участок окклюзии (закупорки) артерии.
• Биопсия миокарда — метод используется крайне редко, показанием для него является миокардит или нарушения обмена (отложения железа, амилоида и др.).
• Исследование уровня гормонов щитовидной железы — ТТГ, Т4 свободный.
• Спирометрия (оценка функции внешнего дыхания) — применяется для исключения патологии респираторного тракта, способной осложниться ХСН (например, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная астма).
• Радионуклидная вентрикулография — позволяет оценить степень перфузии (кровообращения) миокарда благодаря накоплению специальных радиофармпрепаратов.

Наиболее важным диагностическим методом является ЭхоКГ (УЗИ сердца). При этом возможно определение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) — объема крови, выталкиваемой ЛЖ в момент сокращения, в норме составляет 55-70%. При снижении ФВ ниже 50% можно констатировать сердечную недостаточность.

Осложнения

Прогноз заболевания зависит от возраста, общего состояния здоровья, приверженности к лечению, правильно подобранной терапии. Главной причиной смертности больных ХСН (которая достигает почти 30% в год!) является развитие осложнений.

Снижение сердечного выброса влечет снижение почечного кровотока и повреждение структур почки, что приводит к невозможности полного выведения токсических веществ из организма. Возникает почечная недостаточность, в редких случаях может потребоваться гемодиализ. В свою очередь, почечная недостаточность приводит к избыточной задержке жидкости в организме, повышению артериального давления и усугубления уже имеющейся сердечной недостаточности. Снижается выработка эритропоэтина почками — гормона, ответственного за созревание эритроцитов, что ведет к анемии.

Повреждение клапанного аппарата является следствием перерастяжением миокарда и повышением давления в камерах сердца. Могут возникать нарушения ритма, наиболее часто встречается мерцательная аритмия.

Возможно развитие печеночной недостаточности по причине избыточного накопления жидкости в органе. Это приводит к развитию гепатомегалии и нарушению функций печени.

Нерегулярное сердцебиение и недостаточная сила сердечных сокращений приводит к образованию скоплений крови в полости сердца, что повышает риск формирования тромбоэмболов (кровяных сгустков). Эмбол может мигрировать в легочную артерию (ТЭЛА), артерии головного мозга (вызывая ишемический инсульт), глубокие вены нижних конечностей. Сердечная недостаточность может стать причиной отека легких.

Методы лечения

Терапия хронической сердечной недостаточности направлена на устранение симптомов, замедление необратимых изменений в органах-мишенях и увеличение ожидаемой продолжительности жизни. В большинстве случаев требуется комплексный подход: комбинация методов или лекарственных средств.

Терапия подбирается индивидуально, в зависимости от стадии заболевания: на первой зачастую достаточно изменения образа жизни, на третьей — может потребоваться сочетание хирургических и консервативных методов.

Модификация образа жизни

Каждому человеку с заболеваниями сердца и риском развития сердечно-сосудистой недостаточности необходимо стараться поддерживать нормальную массу тела. Приветствуются регулярные физические нагрузки и сбалансированное питание. Рекомендуется употребление продуктов, богатых клетчаткой (овощи, фрукты, отруби), белками; ограничение пищи с высоким содержанием жиров, сахара, поваренной соли; исключение курения и употребления крепких алкогольных напитков.

Не менее важным является снижение уровня стресса и соблюдение рационального режима труда и отдыха.

Так как сердечная недостаточность — хроническое состояние, то, изменив свой образ жизни, необходимо постоянно его придерживаться. На ранних стадиях заболевания это может позволить купировать симптомы без какой-либо терапии и отсрочить назначение лекарственных препаратов.

Лекарственная терапия

При ХСН назначаются симптоматические препараты — те, которые помогут повысить качество жизни человека, уменьшив проявления заболевания. Вылечить патологию лекарственными методами невозможно.

Перспективными считаются препараты, которые участвуют в восстановлении миокарда. Они стимулируют образование новых клеток, которые формируют здоровую сердечную мышцу. Таким образом доля измененных тканей, которые не могут выполнять свою функцию, уменьшается. В качестве терапии ХСН также используются комбинации следующих групп препаратов:

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) — препятствуют образованию ангиотензина, тем самым не допуская сужение сосудов, снижают темпы негативного ремоделирования миокарда, обладают нефропротективными свойствами (Эналаприл, Лизиноприл, Каптоприл);
• блокаторы рецепторов ангиотензина II — механизм действия схож с таковым у иАПФ, применяются при их непереносимости (Лозартан, Валсартан);
• бета-блокаторы — замедляют частоту сердечных сокращений, снижают артериальное давление (Карведилол, Метопролол, Бисопролол); противопоказаны людям, страдающим бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких;
• диуретики, включая тиазидные — препятствуют застою жидкости в организме (Фуросемид, Индапамид), тем самым «облегчают» работу сердечной мышцы;
• антагонисты альдостерона — калийсберегающие диуретики (Спиронолактон), обеспечивают поддержание нормального уровня калия в крови, который важен для сохранения электролитного баланса;
• сердечные гликозиды — замедляют частоту сокращений, увеличивают их силу (дигоксин); применяется только при сочетании ХСН и мерцательной аритмии;
• нитраты — используются при приступах стенокардии (Нитроглицерин);
• статины — для снижения уровня холестерина в крови (Аторвастатин, Розувастатин);
• антиагреганты — препараты, препятствующие агрегации (склеиванию) тромбоцитов (Аспирин кардио).

Все лекарственные средства должны применяться строго согласно инструкции и по назначению врача, в одно и то же время суток, не допуская пропусков. Лечение необходимо продолжать до конца жизни. Всегда используются комбинации препаратов, например, антигипертензивные лекарства (иногда сразу из нескольких групп) сочетают с диуретиками.

Хирургическое лечение

При упорном течении сердечной недостаточности и неэффективности проводимой терапии необходимо прибегнуть к хирургическим методам лечения. На настоящий момент используются следующие способы:

• аортокоронарное шунтирование (АКШ) — обход участка закупорки коронарной артерии с помощью специальных шунтов;
• пластика или замена (протезирование) клапана — восстановление состоятельности закрытия/открытия створок клапана в фазы сердечного цикла;
• имплантация электрокардиостимулятора (искусственного водителя ритма, ИВР) — аппарата, который полностью берет на себя функцию поддержания правильных сердечных сокращений;
• имплантация кардиовертер-дефибриллятора — в отличие от ИВР данное устройство включается только при нарушении сердечного ритма, при правильном ритме он находится в состоянии покоя;
• ресинхронизирующая терапия — стимуляция правого и левого желудочков синхронно с сокращениями предсердий;
• устройство вспомогательного кровообращения — по своей сути представляет из себя насос, помогающий перекачивать кровь, устанавливается в левый желудочек;
• трансплантация сердца — при неэффективности лекарственной терапии и хирургических методов лечения, уровне фракции выброса (ФВ) менее 15-20%.

Наиболее сложный вариант оперативного вмешательства — пересадка сердца. Подобрать необходимый орган сложно. Во-первых, необходимо соблюдать совместимость по различным тканевым системам. Во-вторых, «новое сердце» должно соответствовать физическим возможностям человека, например, орган от астенического типа телосложения человеку-гиперстенику не подойдет. Прогноз после пересадки сердца зависит от причины, которая привела к ХСН, успеха самого вмешательства и дисциплинированности человека в соблюдении всех рекомендаций.

Диета при сердечной недостаточности

При отсутствии признаков ХСН у человека с имеющимися факторам риска (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет) соблюдение диеты поможет предотвратить развитие заболевания.

Ниже приведены принципы здорового питания при ХСН:

• употребление поваренной соли необходимо снизить до 1,5 г в день;
• полезно включать в рацион продукты с высоким содержанием клетчатки, она позволяет поддерживать нормальный уровень сахара и холестерина в крови; рекомендуется употреблять овощи, бобы, цельнозерновые продукты, отруби, свежие фрукты;
• важно контролировать диурез (количество выпитой и выделенной жидкости), а при развитии отеков обратиться к врачу.

Методы профилактики и прогноз

Предупреждение развития сердечной недостаточности заключается, прежде всего, в ведении здорового образа жизни, раннего обнаружения факторов риска, тщательного слежения за своим здоровьем. Необходимо контролировать уже имеющиеся хронические заболевания: артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, гипертиреоз, сахарный диабет, ожирение. Важно соблюдать диету, рациональный режим труда и отдыха, уменьшить стресс.

Прогноз во многом зависит от причины, вызвавшей его и возможности ее устранения. Как правило, при своевременном обращении к врачу, правильно подобранной терапии и приверженности пациента лечению, прогноз благоприятный.

Это интересно!

Во многих исследовательских центрах мира проводятся эксперименты, которые помогают установить роль стволовых клеток в лечении сердечной недостаточности. О своих многообещающих результатах заявили клиники Чили и даже некоторые академии в РФ.

Пока исследования проводятся на людях-добровольцах с терминальными стадиями сердечной недостаточности. В ходе испытаний препараты стволовых клеток вводят внутривенно или прицельно (с помощью эндоваскулярных методик) — в сосуды сердца. После этого проводится регулярное наблюдение за человеком, оценивается с течением времени функция сердечной мышцы.

В ходе исследований установлено, что клетки «приживаются» и начинают восстанавливать патологически измененные участки миокарда. Повышается сократительная способность сердечной мышцы, улучшается кровоснабжение. Это повышается качество жизни людей, снимает необходимость в пересадке сердца, продляет им жизнь.

Однако последнее время ведутся споры по поводу данной методики — на генетическом уровне разрабатываются типы клеток, которые эффективнее вводить с минимальными рисками для здоровья человека. Среди результатов есть как те, кому методика действительно помогла, и те, кто не почувствовал никаких изменений. Сказать, в чем причина таких неоднозначных результатов, исследователи пока не могут. Методика требует дальнейшего изучения.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос: Не скажется ли постоянный прием лекарственных средств на состоянии печени и почек?

Ответ: Печень и почки являются органами-мишенями и поражаются при наличии сердечной недостаточности, поэтому правильно подобранная терапия только улучшит их состояние. Некоторые группы препаратов (например, ингибиторы АПФ) обладают нефропротективными свойствами.

Вопрос: Как самостоятельно оценить эффективность проводимого лечения?

Ответ: Необходимо вести специальный дневник, в котором рекомендуется записывать показатели артериального давления утром и вечером и при ухудшении самочувствия, частоту сердечных сокращений, субъективные ощущения при выполнении разного рода физической работы и изменения их в динамике. Помимо этого, необходимо осуществлять регулярное взвешивание — задержка жидкости констатируется при прибавке более 1 кг в сутки или 2 кг в неделю.

Вопрос: Как сердечная недостаточность влияет на продолжительность жизни?

Ответ: Все зависит от индивидуальных особенностей организма человека и причин, которые привели к ХСН. Прогрессирование сердечной недостаточности непредсказуемо. У одних людей она остается стабильной на протяжении десятков лет, у других — быстро приводит к смерти. Важное значение имеет то, насколько дисциплинированно человек выполняет все рекомендации врачей и решился ли он на изменение образа жизни, если это один из отягощающих моментов течения заболевания (например, есть лишний вес, гиподинамия, неправильное питание).

Что запомнить

Хроническая сердечная недостаточность — опасное многофакторное состояние, которое может представлять угрозу для жизни. Для своевременного и правильного лечения нужно запомнить:

1. Классическая «триада» симптомов ХСН: отеки нижних конечностей, одышка, влажные хрипы в легких.
2. Чем быстрее выявить причину и начать лечение, тем лучше прогноз.
3. В отдельных случаях для избавления от симптомов ХСН достаточно изменения образа жизни.
4. Умеренная физическая активность при ХСН не противопоказана.
5. В ходе лечения можно изменить функциональный класс сердечной недостаточности, стадии заболевания необратимы.
6. Показанием к трансплантации сердца является неэффективность проводимых способов лечения и фракция выброса менее 15%.

Артериальная гипертензия — одна из возможных причин развития сердечной недостаточности. Рациональное и своевременное лечение поможет избежать такого серьезного осложнения, а если уже есть СН — остановить прогрессирование болезни. Все об артериальной гипертензии и методах коррекции давления читайте в статье здесь.