Абсцесс печени: 7 причин, симптомы и лечение (5 препаратов) гнойных образований. Рекомендации после операции дренирования

Абсцессами называют гнойно-некротические образования в органах или тканях. Об абсцессе печени (код по МКБ-10 К75.0) говорят, если гнойник образовался в паренхиме этой крупнейшей железы человеческого организма. Заболевание развивается из-за воспалительно-некротических изменений в тканях печени, которые окружаются фиброзной капсулой. При обсеменении патогенными микроорганизмами наблюдается гнойное расплавление ее содержимого. Абсцесс печени считается опасной для жизни патологией. Ее исход зависит от общего состояния организма больного, наличия сопутствующих заболеваний и качества проводимого лечения.

Как образуется гнойник

Учеными установлено, что абсцессы образуются в печени в результате попадания микроорганизмов в ее паренхиму. Микробы могут быть занесены вместе с током крови из хронических очагов инфекции в организме, из желчных путей, желчного пузыря. Бактерии, грибки и простейшие вызывают воспалительные изменения с последующим некрозом тканей. Под действием иммунных реакций вокруг воспаления создается оболочка, оставшиеся внутри микробы размножаются и питаются ее содержимым, образуя гной.

Другой механизм образования абсцессов связан с травмами. При ушибе печени могут быть повреждены крупные и мелкие сосуды с образованием гематомы в паренхиме органа. Под действием специальных медиаторов развивается воспалительный процесс, который переходит в некротический. При снижении иммунитета вероятно попадание микробов в зону воспаления, где они могут беспрепятственно размножаться в питательной среде.

По сути, абсцесс — это полость в толще печени, заполненная гноем. Предрасполагающими для патологии факторами считается злоупотребление алкоголем, снижение иммунитета (в результате иммунодефицитных состояний), травмы брюшной полости, операции на брюшной полости и печени, проживание в регионах с высоким риском паразитарных инфекций. Доказано, что патология чаще встречается среди мужчин от 30 до 60 лет, которые имеют вредные привычки и проживают в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях.

Причины, происхождение абсцессов в печени

Главная роль в формировании абсцессов печени отводится микробам. Считается, что в 65% случаев абсцесс развивается из-за амеб вследствие перенесенной ранее дизентерии. Реже патологию провоцируют аскариды. Доказана роль в образовании абсцессов золотистого стафилококка, протея, кишечной палочки, эхинококка, стрептококка. Главный способ проникновения микробов в печень — через воротную вену из брюшной полости. Возможно попадание возбудителя в паренхиму из воспаленных желчных путей или пузыря (ввиду его непосредственной близости к тканям печени) либо через печеночные артерии. Спровоцировать абсцесс печени могут:

• инфицирование тканей брюшной полости (перитонит);
• аппендицит;
• холангит и холецистит;
• дивертикулит;
• болезнь Крона;
• сепсис;
• кисты печени (являются своеобразным резервуаром, подходящим для размножения микробов).

Однако патология встречается не чаще 20 случаев на 100 тыс. населения. Это объясняется тем, что абсцесс может возникнуть только при ослаблении общего и местного иммунитета, что бывает при иммунодефицитах, патологиях кроветворной системы, сахарном диабете, злокачественных заболеваниях, в послеоперационный период, на фоне терапии глюкокортикостероидами и химиопрепаратами. Как было сказано выше, причинами образования абсцессов могут быть травмы живота различной локализации, в т.ч. в области печени.

Разновидности гнойников

Печеночные абсцессы классифицируют по многим признакам. Все характеристики важны, поскольку дают врачам дополнительные сведения о патологии и определяют тактику лечения больного. В последнее время наиболее популярной считается классификация по Милонову и Бабаеву, по которой главным признаком считается самостоятельное происхождение гнойника (первичный абсцесс) или на фоне предшествующих воспалительных изменений в печени (в результате другой патологии, вторичный абсцесс).

По этой классификации первичный абсцесс может быть бактериальным (вызванным кокками, бациллами или смешанными инфекциями) или паразитарным (спровоцирован амебами, лямблиями, эхинококками, описторхами, аскаридами). Вторичные абсцессы могут быть следствием новообразований в печени (туберкулезных или сифилитических гранулем, злокачественных опухолей) либо травм (ран печени, ушибов и гематом, присутствия постороннего тела). Данная классификация не описывает сам абсцесс, поэтому для полноценного определения и характеристики заболевания принято пользоваться и другими способами разделения печеночных нагноений.

По этиологии

Учитывается вид возбудителя гнойного процесса и способ его проникновения в печень. Так, абсцессы могут быть бактериальными (или пиогенными), которые подразделяются на:

• абдоминальные — инфекция попала из брюшной полости или близлежащих органов;
• послеоперационные — результат инфицирования печени во время хирургического вмешательства;
• билиарные (или холангиогенные) — инфекция проникла из билиарного тракта;
• посттравматические — нагноение началось из-за гематомы печени.

Если абсцесс вызван простейшими или глистами, его называют паразитарным. Если нагноение происходит в результате распада гранулемы, говорят о специфическом абсцессе (туберкулезном или сифилитическом).

По численности и морфологии

Абсцессы бывают единичными или множественными. По морфологическим характеристикам подразделяются на солитарные (четко отграничены, крупные, с толстой капсулой), множественные (гнойники разных размеров и формы, способны сливаться), милиарные (множество мелких гнойничков, похожи на россыпь зерен). Крупные отдельные гнойники чаще возникают при бактериальных инфекциях, множественные — при паразитарных, а милиарные — при специфических инфекциях.

По локализации

Выделяют абсцессы левой (малой) доли печени или правой (большой) доли. Как правило, в правой доли чаще образуются травматические и паразитарные абсцессы, а в левой — бактериальные. Если поражены обе доли равномерно, врачи подозревают специфическую инфекцию.

Положение абсцессов может дать сведения об их этиологии. Например, если гнойники располагаются вдоль желчных протоков или связаны с ними, с большой долей вероятности можно подозревать билиарный абсцесс. Если они изолированы от желчных путей, вероятнее паразитарное происхождение.

Как заподозрить, что в печени образовался абсцесс

Сложности своевременной диагностики абсцесса объясняются неспецифичностью его проявлений и даже длительным отсутствием симптоматики. Нередко признаки локализованного гнойного процесса в организме маскируются симптомами основного заболевания, которое и вызвало абсцесс (холецистит, холангит, аппендицит). На ранних этапах развития заболевания большинство больных теряют в весе, жалуются на слабость, быструю утомляемость, нарушения концентрации внимания и ухудшение памяти. По мере прогрессирования патологии симптомы становятся выраженными:

• появляются боли в животе (выше пупка и в правом подреберье), усиливающиеся в положении лежа на левом боку, и ослабевающие в положении лежа на правом боку с поджатыми ногами;
• возникают диспептические расстройства (нестабильность стула с периодической диареей, метеоризм, чувство тяжести, тошнота, реже рвота);
• поднимается температура тела (чаще до высоких показателей) с сильным ознобом и одновременным похолоданием ног, при снижении возникает проливной пот, а больной чувствует себя истощенным;
• исчезает аппетит;
• нарастает общая слабость;
• появляются симптомы механической желтухи (иктеричность склер, слизистых, кожи, обесцвечивание кала и потемнение мочи).

При прощупывании живота печень хорошо заметна, напряжена, болезненна, нижний край выступает из-под реберной дуги. Может увеличиваться селезенка. На фоне угнетения кроветворной функции нередко возникает анемия, больные жалуются на нехватку кислорода, дышат поверхностно.

При длительном развитии заболевания возможно ухудшение свертывания крови, что проявляется внутренними кровотечениями. При сдавливании печеночной вены возможно присоединение портальной гипертензии с последующим развитием асцита (скопление жидкости в брюшной полости). Больной чувствует давление изнутри, может слышать перетекающие или булькающие звуки. Также вероятны отеки нижних и верхних конечностей, более заметные в вечернее время суток.

Чем грозит абсцесс печени

Без соответствующего лечения абсцесс постепенно увеличивается в размерах, достигает капсулы печени и может разрываться. В таком случае высок риск сепсиса и полиорганной недостаточности на этом фоне, что может закончиться фатально. При прорыве в брюшную полость развивается перитонит, летальность которого составляет около 60%. Возможен прорыв в ободочную кишку, поддиафрагмальное пространство, плевральную полость, что чревато формированием легочного абсцесса и тромбоэмболии легочных вен. Достаточно редко встречается прорыв абсцесса в околосердечную сумку и развитие перикардита на этом фоне. Опасны и другие последствия патологии — портальная гипертензия чревата внутренним кровотечением, а асцит — обширным гнойным перитонитом.

Диагностика гнойных образований в печени

Врач может заподозрить абсцесс уже при сборе анамнеза. Настораживающими факторами выступают сведения о недавно перенесенном заболевании органов брюшной полости (дивертикулит, аппендицит, ишемический колит), длительном течении заболеваний желчных путей (ЖКБ, холедохолитиаз), вмешательствах по этому поводу, в т.ч. операции по трансплантации печени, травмы живота, наличие печеночной кисты. Если в результате осмотра врач продолжает подозревать абсцесс, будет назначено обследование. Оно включает:

• лабораторные анализы — общий и биохимический анализ крови для оценки воспалительного процесса, активности печеночных ферментов, уровня билирубина в крови, коагулограмма отражает увеличение протромбинового времени, также сдают анализы на паразитозы;
• рентген печени — отражает нарушения подвижности диафрагмы справа, в редких случаях отчетливо видна полость в печени, заполненная жидкостью и газом;
• УЗИ печени — отражает размеры органа, однородность его структуры, могут быть заметны многочисленные или одиночные образования округлой формы, с нечеткими краями, разнородной структуры.

Высокой степенью информативности обладают МРТ и КТ печени и брюшной полости. С помощью этих методов диагностики можно обнаружить гнойники, определить их количество, размеры, структуру, четкую локализацию и составить эффективный план лечения или операции.

При подозрении на билиарную природу патологии в обязательном порядке изучают проходимость желчных путей. При ее нарушении терапия абсцесса будет малорезультативной. Параллельно устранению гнойника потребуется терапия для ликвидации воспалительного процесса в желчных путях и нормализации оттока секрета печени. Намного реже проводят обзорную лапароскопию (этот метод информативен, однако не популярен из-за своей травматичности). В некоторых случаях диагноз удается поставить только посредством тонкоигольной биопсии.

Как избавиться от абсцесса

При выявленном абсцессе печени больной должен наблюдаться у хирурга-гепатолога. Тактика терапии зависит от происхождения гнойника, заболевания-провокатора, морфологических особенностей образования и его положения. Лечение подбирают в индивидуальном порядке. Самолечение и применение народных способов терапии недопустимо, это может стать причиной промедления и печального исхода. При своевременно диагностированном абсцессе (до его разрыва или развития других осложнений) прогноз относительно благоприятный. Выздоравливает около 90% больных. Независимо от клинической картины и особенностей развития гнойника показано стационарное лечение. Оно может быть консервативным или хирургическим.

Консервативная терапия

Возможна при наличии множества мелких абсцессов или единичных не очень крупных гнойников (до 3 см в диаметре). Базируется на применении антибиотиков и противопаразитарных средств. Важно, чтобы была установлена природа абсцесса. Это можно сделать путем посева содержимого гнойника на питательные среды. До получения результатов бакпосева назначают эмпирическую терапию — направленную на ликвидацию самых вероятных причин патологии. С этой целью применяют мощные антибактериальные и антипротозойные средства или их комбинации:

• Амикацин или Ципрофлоксацин в таблетках, по 250‒500 мг, 2 раза в сутки перорально на протяжении 5‒7 дней;
• Цефазолин, по 1‒2 г через 8 часов внутримышечно на протяжении 7 дней;
• Цефтазидим, по 1 г через 8 часов, внутримышечно или внутривенно на протяжении 7 дней, при необходимости дольше;
• Цефтриаксон, по 1 г через 12 часов, внутримышечно на протяжении 7 дней и более;
• Метронидазол, по 500 мг 3 раза в день перорально, 5 дней и более.

С целью устранения болевого синдрома назначают Кетопрофен в таблетках или уколах, а также спазмолитик Дротаверин (Но-Шпа) в таблетках или инъекциях. Если больной поступает в тяжелом состоянии (с признаками перитонита или интоксикации), назначают парентеральную дезинтоксикационную терапию. Вводят физиологический раствор, глюкозу, препараты аминокислот. Параллельно в экстренном порядке решают вопрос постановки диагноза и оказания хирургической помощи.

Хирургическое лечение абсцесса печени

Пациенту сразу подбирают хирургическое лечение, если есть признаки перитонита или осложненного абсцесса. Показаниями для вмешательства выступают крупные абсцессы, гнойники с плотными капсулами, многокамерная структура капсул, наличие твердых включений в гное либо его вязкая консистенция. Противопоказанием для операции считается полиорганная недостаточность.

Наиболее предпочтительным методом, ввиду малой травматичности и высокого профиля безопасности, считается пункционная аспирация абсцесса печени. Манипуляцию проводят под контролем специального ультразвукового аппарата с пункционным датчиком и возможностью введения иглы под местной анестезией. В некоторых случаях единственной пункции с последующей проверкой полости с помощью контраста и введением антисептических или антибактериальных веществ становится достаточно для устранения абсцесса, однако такое возможно только при обычных гнойниках с жидким содержимым. Сохраняется риск повторного нагноения.

Если в печени имеется единственный гнойник, а его локализация четко установлена, проводят пункционное дренирование абсцесса. Метод отличается от обычной аспирации использованием иглы с большим диаметром (что позволяет удалять вязкий гной). После аспирации содержимого абсцесса его промывают, вводят контрастный раствор, оценивают адекватность проведенных процедур. Затем вводят струну, извлекают иглу и по струне в гнойник помещают дренажную трубку. С ее помощью возможно повторное введение антибактериальных или антисептических растворов в абсцесс. Метод неэффективен, если в гнойнике имеются секвестры некротизированной ткани, которые не могут быть удалены во время промывания и дренирования полости.

Открытая (лапаротомическая) операция с разрезом по верхнесрединной линии или в правом подреберье проводится при больших размерах гнойника, наличии в нем вязких масс или дендритов, когда другие способы применить невозможно. Открытые операции показаны при симптомах разрыва абсцесса в брюшную полость или кровотечении в полость гнойника. Также обширный доступ применяют, если абсцесс находится в труднодоступном месте.

В таком случае разрезают ткани печени и вскрывают гнойник, удаляют гной вакуумным или электронасосом, извлекают плотные отложения с помощью салфеток, соблюдая все меры для профилактики распространения инфекции в брюшную полость. Если капсула абсцесса слишком плотная и есть риск того, что полость не исчезнет самостоятельно, проводят оментопластику (ушивают часть сальника в полость абсцесса). В данном случае больного ждет более продолжительные стационарное наблюдение и реабилитационный период.

Дополнительные рекомендации

В процессе лечения, а также на протяжении нескольких месяцев после выздоровления, всем пациентам, перенесшим абсцесс печени рекомендуется диета Певзнера 5. Этот лечебный режим питания призван снять нагрузку с печени и обеспечить оптимальные условия для регенерации органа. В рамках диеты запрещается употреблять все продукты, стимулирующие образование желчи и усиливающие перистальтику желчных протоков. Рацион необходимо обогатить липотропными веществами и источниками фосфолипидов для ускоренной регенерации гепатоцитов и восстановления метаболических процессов в них. Общие правила диеты:

• принимать мягкую по консистенции теплую пищу в небольших количествах через равные промежутки времени;
• свести к минимуму употребление специй с раздражающими свойствами;
• ограничить источники грубых пищевых волокон;
• исключить из рациона все тугоплавкие жиры;
• соблюдать питьевой режим (при нормальной функции почек до 2,5 л воды в сутки);
• исключить источники органических кислот.

Рацион составляют на основе крупяных супов, сваренных на легком овощном бульоне. Разрешается употребление разваренных каш с добавлением небольшого количества сливочного масла (5 г на порцию). Пищу подсаливают только слегка. Все продукты готовят на пару или отваривают.

Овощи в сыром и отварном виде максимально измельчают. Салаты заправляют растительным маслом холодного отжима. Можно есть брокколи, кабачки, картофель, морковь, свеклу, тыкву, цветную капусту. Нельзя употреблять томаты, огурцы, сельдерей, редис, бобовые, листовую зелень. Фрукты с нейтральным вкусом (яблоки, груши, бананы) можно употреблять в сыром виде. Ягоды и кожистые фрукты используют для приготовления киселей или соков. Цитрусовые и виноград исключают.

Разрешается употребление курятины и индейки в виде фарша. Из рыбы также готовят фарш или суфле. В качестве источников белка разрешается употреблять молочную и кисломолочную продукцию: нежирные творог, молоко, домашний йогурт. Можно есть яйца в виде парового омлета или сваренные всмятку.

Вредные продукты, которые необходимо исключить: фастфуд, газировку, кондитерские изделия, шоколад, жирное мясо, сало, полуфабрикаты.

Прогнозы и профилактика

Несмотря на благоприятный прогноз, исход заболевания целиком зависит от качества устранения провоцирующего фактора. Пациент должен пройти полноценное антибактериальное и антипаразитарное лечение, соблюдать правила реабилитации, избегать дополнительных провоцирующих факторов абсцесса вроде употребления алкоголя и бесконтрольного приема лекарственных препаратов. В течение нескольких месяцев после излечения необходимо наблюдаться у хирурга, раз в 1‒3 месяца делать УЗИ печени и сдавать анализ крови.

Профилактика абсцессов в частном порядке базируется на своевременном и правильном лечении инфекций и воспалительных заболеваний внутренних органов. Необходимо рационально питаться и принимать меры для повышения сопротивляемости организма инфекциям. Очень важно соблюдать правила личной гигиены. Абсцесс может рецидивировать. Если это не случилось в течение первого года после излечения, прогноз улучшается. Множественные и крупные абсцессы печени без должной терапии ведут к перитониту и летальному исходу.

Это интересно!

В издании Анналы хирургической гепатологии были представлены результаты исследований способов лечения абсцессов печени с помощью низкотемпературной плазмы и криодеструкции. Эксперимент проводился на 3 группах лабораторных крыс, у которых был смоделирован абсцесс печени. В первой группе полость абсцесса промывали стерильным физраствором. Во второй группе проводилась криодеструкция стенки абсцесса с помощью жидкого азота. В 3 группе стенки абсцесса обрабатывали плазмой. Участников выводили из эксперимента на 5, 15 и 30 сутки после начала.

В заключении эксперимента установлено, что воздействие неравновесной плазмы наравне с криодеструкцией останавливает рост патогенных бактерий при воздействии на стенки хронического абсцесса. Подтверждено, что плазма меньше повреждает окружающие абсцесс участки паренхимы печени.

Заключение

Абсцесс печени может появиться из-за бактериального воспаления кишечника и желчных путей, травм живота, приема медикаментов, перенесенного сепсиса. Патология проявляется ноющими болями в правом подреберье, лихорадкой, диспепсией. С такими симптомами следует обратиться к гепатологу. Комплексное обследование позволит установить происхождение и размеры гнойника в печени. В относительно простых случаях достаточно консервативной терапии. При больших абсцессах может потребоваться закрытая или открытая операция на печени.

Интересно, что абсцессы печени могут иметь паразитарную природу, то есть представлять собой капсулы с глистами. По клиническому течению они могут не отличаться от обычных гнойников. О том, какие глисты обнаруживаются у человека и как их диагностировать, читайте в статье по ссылке здесь.