Пневмония — это воспалительное поражение легочной ткани, которое характеризуется интоксикацией и нарушением дыхательной функции. Обычно заболевание начинается с температуры и кашля, а у детей протекает особенно бурно. Но иногда клиническая картина отличается по течению и началу. Это может приводить к более поздней диагностике и развитию осложнений. Можно распознать пневмонию без температуры на ранних стадиях, если обращать внимание на некоторые симптомы.
Эозинофильная пневмония
Не всегда пневмония протекает с повышением температуры, лихорадочный синдром наиболее характерен для инфекционной природы этого заболевания. Некоторые разновидности пневмонии у детей начинаются без температуры. К таким заболеваниям относят эозинофильную пневмонию. У детей это поражение чаще всего развивается в возрасте 3-5 лет и в подростковом возрасте, когда идет активная перестройка иммунной системы.
Патология встречается редко. В легких развивается воспаление, которое нарушает дыхательную функцию со всеми вытекающими симптомами: одышкой, кашлем, бледностью и цианозом, снижением кислорода крови. Такая пневмония вызвана массивной инфильтрацией особыми клетками — эозинофилами. Хронические и подострые формы протекают без выраженной лихорадки. Иногда дети откашливают желтую яркую мокроту, которую называют канареечной. Природа этой болезни аллергическая, однако точной причины поражения не было выявлено.
Как лечить
Обычно заболевание успешно поддается противовоспалительной терапии стероидами и кислородом. Лечение осуществляют в стационарах, где есть доступ к искусственной вентиляции легких на случай развития острой дыхательной недостаточности. Для выявления нужно сделать рентген грудной клетки, аллергологические пробы и клеточные тесты на повышенную активность базофилов и тучных клеток, помогает определение эозинофилов крови и мокроты.
Паразиты и грибы
Иногда причиной пневмонии становятся глисты. Обычно такие паразиты мигрируют в легочную ткань, повреждая альвеолы и бронхи, где и развивается очаг пневмонии. В этом случае у ребенка не повышается температура, но выслушиваются хрипы, падает оксигенация крови, возрастает число дыхательных движений.
На паразитарную этиологию натолкнет наличие других изменений в организме: на коже появляются расчесы, высыпания, покраснения, а в кале можно найти членики глистов или яйца (при лабораторном исследовании).
Некоторые паразиты выползают ночью из ануса. Дети наиболее часто подвержены глистным инвазиям в детских садах и яслях, где скученность малышей очень большая, а проследить за гигиеной каждого практически невозможно (например, остриц можно подхватить от простого тактильного контакта с зараженной игрушкой).
Иногда без температуры протекает грибковая пневмония, которая особенно тяжело проходит у маленьких детей. Она обычно сопровождается массивной гибелью легочной ткани, выделением большого количества мокроты с друзами гриба — тонкими вязкими нитями из белка.
Грибковая пневмония больше характерна для ослабленных детей, а также лиц с иммунодефицитами, недоношенностью, внутриутробными инфекциями, гипоплазией легких и другими пороками дыхательной системы. Редко у ребенка повышается температура, но всегда страдает общее состояние. Для выделения гриба необходимо провести анализ мокроты и микроскопию.
Что делать
Лечение против паразитов специфическое, поэтому сначала нужно выделить возбудителя. Если запустить процесс, то пневмония из асептической станет бактериальной, потому что в легких возникают благоприятные условия для проникновения микробов извне и усиления воспаления.
Сразу нужно сдать кал на яйца глистов, кровь на эозинофилы. Для выздоровления бывает достаточно нескольких таблеток — поражение легких проходит после удаления паразитов из организма (читайте статью о лечение глистов здесь). Изредка пневмонический фокус в легких превращается в абсцесс или каверну, что может потребовать хирургического лечения.
Противогрибковые препараты: Амфотерицин, Флуконазол, Итраконазол и другие обладают большим количеством побочных эффектов, но при грибковой пневмонии без них не обойтись. Лечение проводят в стационаре с возможностью осуществления респираторной поддержки ребенку при необходимости. Курс лечения обычно составляет 1-2 недели, затем делается перерыв и курс повторяется.
Инфекционные процессы без лихорадки
Большинство вариантов пневмоний протекает из-за попадания болезнетворного микроба в легкие, что вызывает развитие воспаления. Спектр возбудителей достаточно велик: это стрептококки, стафилококки, хламидии, эшерихии, моракселлы и другие представители патогенной флоры.
В первые полгода жизни заболевание чаще всего вызывается золотистым стафилококком, клебсиеллой и эшерихией коли, которыми ребенок заболевают в основном аспирационным механизмом при попадании возбудителя с проглоченными фрагментами извне. Этому способствует образ жизни малыша: контакт с фекалиями, пищей.
В более старшем возрасте на первое место выходят возбудители, которые вызывают атипичную пневмонию (микоплазмы, хламидии, легионеллы). В этот период частота малосимптомных пневмоний (без температуры) наиболее велика.
В младшем школьном и подростковом возрасте спектр возбудителей смещается в сторону привычных пневмококков, гемофильной палочки, вирусов. Такие варианты протекают без температуры при особых состояниях здоровья детей.
Рассмотрим особенности течения процесса по выделенным возрастным группам.
Младенчество
В этом возрасте температурная реакция на воспаление развивается двояко: с одной стороны, возможна бурная реакция с высокой лихорадкой и интоксикацией, а с другой, наоборот, ее отсутствие. Это обусловлено незрелостью реакции иммунной системы на возбудителей, а также большой подвижностью всех физиологических процессов в организме малыша.
Дети не температурят, но могут болеть, если у них наблюдается:
- появление апатии, сонливости;
- ухудшение аппетита;
- нарушение сосательного рефлекса;
- заложенность носа, чихание;
- изменение цвета кожи: побледнение с цианотичным (синеватым) носогубным треугольником;
- уменьшение массы тела из-за потливости и обезвоживания;
- уменьшение двигательной активности;
- частое покашливание;
- появление одышки;
- немотивированный плач.
В этом случае стоит заподозрить пневмонию у малыша. Для точной диагностики следует обратиться к педиатру. Могут быть проведены следующие исследования:
- общий анализ крови — увеличение СОЭ и лейкоцитов;
- исследование мокроты — появление большого количества лейкоцитов, примеси гноя, слизи, повышение концентрации белка;
- посев мокроты — обнаружение в ней патогенных микроорганизмов;
- рентгенография органов грудной клетки — формирование очага уплотнения легочной ткани, который соответствует зонам воспаления.
Педиатр может и не назначить рентгенографию, чтобы не нагружать ребенка излучением, если услышит через фонендоскоп хрипы, а в выделенной мокроте обнаруживаются бактерии. Наличие местных признаков воспалительного очага при осмотре, а также показатели общего анализа мокроты и посева или ПЦР позволят установить диагноз. Однако рентгеновский снимок с очагом пневмонии будет наилучшим доказательством. Такая бактериальная форма чаще всего сегментарная или очаговая и хорошо визуализируется на снимке.
Атипичные пневмонии в более старшем возрасте
Эти варианты заболевания вызываются атипичными возбудителями. Их так назвали неспроста. Хламидии, клебсиеллы, легионеллы, микоплазмы и другие патогены обладают уникальным свойством: они живут внутри клетки, поэтому иммунитет на них плохо реагирует, а значит и лихорадка может не развиться в ответ на их проникновение. Но гибель клеток от этого идет только активнее, а патологический процесс поражает большой объем легких.
Характер распространения патологического процесса в этом случае также нетипичен — по интерстициальной или промежуточной ткани между бронхами и альвеолами, что затрудняет рентгенологическую диагностику. Клинические симптомы тоже очень скудные: может быть вялость и адинамия, покашливание, слабость, головная боль, небольшая одышка.
Пневмония часто начинается незаметно. Чтобы выявить проблемы, следует сделать снимок, на котором будут видны утолщения в интерстициальной ткани, так называемая тяжистость в легких. В анализе крови будет уменьшение лейкоцитов и чаще всего нормальная СОЭ.
Младший школьный и подростковый возраст
В этот период дети чаще болеют пневмонией из-за повышения контактов в школе, особенно в период высокой заболеваемостью ОРВИ. Именно на школьное время отмечают максиму пневмоний, которые иногда протекают скрыто. Воспаление без лихорадки наблюдается у детей при:
- снижении функции иммунной системы вследствие врожденного или приобретенного иммунодефицита;
- бесконтрольном приеме антибактериальных препаратов;
- авитаминозе;
- онкогематологических заболеваниях;
- патологиях крови в анамнезе;
- замедленном физическом или психическом развитии;
- недостатке массы тела.
Эти факторы являются предрасполагающими для снижения активности защиты организма и изменения ее на проникновение микробов в легкие.
Как протекает пневмония
Воспаление без лихорадки вызывает развитие сопутствующих симптомов, таких как кашель, выделение мокроты, одышка. Критериями одышки служит участие в дыхании крыльев носа вспомогательной мускулатуры, частое поверхностное движение грудной клетки. Дети могут ощущать тяжесть в груди, першение в горле.
Для болезни характерна общая слабость и изменение цвета кожи из-за нехватки кислорода. Интоксикационный синдром без лихорадки протекает с потерей аппетита и сильным утомлением от любой нагрузки, характерна повышенная потливость и лабильность эмоциональных реакций.
В анализах крови чаще обнаруживают снижение лейкоцитов или их нормальное количество, может обнаруживаться лимфоцитоз или лимфопения. Реакция иммунной системы индивидуальна, но не характерен лейкоцитоз с увеличением СОЭ. На рентгене удается обнаружить большие деструктивные очаги.
Для диагностики используют минимум обследований:
- рентген грудной клетки;
- общий анализ крови;
- общий анализ мокроты и ее посев с определением антибактериальной чувствительности обнаруженных микроорганизмов.
В сложных случаях можно провести:
- компьютерную томографию органов грудной клетки: более точная визуализация патологических изменений;
- бронхоальвеолярный лаваж с получением смывов и возможного бактериального содержимого в бронхах при недостаточной информативности анализа мокроты;
- иммунологическое исследование крови для определения признаков иммунодефицита;
- серологические реакции крови на антитела к возбудителям;
- бронхоскопия и забор содержимого для анализа;
- биохимический анализ крови — косвенные изменения метаболизма при пневмонии (уменьшение альбуминов и увеличение глобулинов, рост С-реактивного белка, сиаловых кислот и серомукоида как воспалительных маркеров, увеличение креатинина из-за повышенной нагрузки на почки при негативном влиянии инфекции на организм).
Лечение
Лечение инфекционной формы складывается из антибиотикотерапии. В детском возрасте допустимы далеко не все препараты из-за их токсичного действия: аминогликозиды вызывают нарушение слуха, фторхинолоны- формирование костной ткани и эмали, а также негативно влияют на сердце.
Для детей применяют следующие группы:
1. Пенициллины: эти препараты разрешены с раннего детского возраста. Полусинтетический антибиотик Мезлоциллин и защищенный пенициллин Флемоксин являются одними из самых популярных вариантов, первый выпускается в виде суспензии с дозировкой 75 мг на 1 кг 2 раза в день, а Флемоксин назначают в дозах 125 и 250 мг в зависимости от возраста, являются эффективными против основных возбудителей, кроме атипичных.
2. Цефалоспорины: используются препараты третьего поколения (Цефтриаксон, Цефазолин, Цефиксим) в качестве стартового этапа, также не влияют на атипичную флору, можно назначать новорожденным и грудным детям.
3. Макролиды: влияют на атипичных возбудителей, назначаются детям старше 5 лет, используют Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин (последний отличается частой устойчивостью к нему возбудителей).
Эти 3 группы лекарств являются основными для всех возрастных групп. С 12 лет можно начать применять фторхинолоны, в том числе респираторные: Моксифлоксацин, Гемифлоксацин. Они хорошо действуют на грам-минус флору.
Подбор антибиотика осуществляется в первые этапы лечения эмпирически, то есть по предполагаемому возбудителю, а затем в зависимости от результатов бактериального посева и определения антибактериальной чувствительности.
Курс лечения составляет 5-7 дней, в тяжелых случаях 10. Во время терапии следует использовать пробиотики для восстановления кишечной флоры: Бифиформ, Линекс, Бион-3 через 2 часа после приема внутрь антибиотика.
Контроль эффективности осуществляют по состоянию: обычно критерием является уменьшение температуры. В условиях нормальных цифр смотрят на общее состояние: уменьшение одышки, кашля, слабости, восстановление цвета кожных покровов. Динамика рентгена будет заметна только к концу недельного курса.
Симптоматическая терапия
Лечение следует дополнять:
- отхаркивающими и муколитиками: Амброксол, Бромгексин и другие препараты, особенно эффективно в виде ингаляций через небулайзер — 1 раз в сутки 5-7 дней;
- щелочными ингаляциями с паром: залить в кастрюлю горячую воду с чайной ложкой соды и щепоткой соли, дышать накрывшись покрывалом 10-15 минут;
- обильным питьем: несмотря на отсутствие повышения температуры ребенок теряет жидкость, поэтому в сутки нужно выпивать не менее 1-2 литров жидкости в виде морса, чая или сока;
- для стимуляции иммунитета назначают препараты с интерфероном: Виферон, Реаферон, Интерферон, детям лучше ставить ректальные свечи, также можно принимать настойки эхинацеи и элеутерококка с 12-летнего возраста для улучшения защиты организма по 15 капель 2 раза в день;
- грудным детям следует чаще предлагать материнскую грудь и не восполнять жидкость другими способами по возможности, при тяжелом состоянии можно кормить и поить ребенка из соски или с ложечки;
- для регидратации в условиях обезвоживания используют специальные растворы: Регидрон по 1 чайной ложке каждые 20-30 минут в зависимости от степени обезвоживания;
- витаминотерапия — поливитаминные добавки следует принимать с начала лечения для более полной поддержки организма, выпускают специальные детские серии витаминов, а некоторые производители продают привлекательные варианты в виде мармелада (Алфавит);
- диета должна содержать легко усваиваемые продукты и исключить все, что может вызвать метеоризм, брожение и спастические боли у ребенка (мучное, жареное, сладкое, большое количество свежих овощей и фруктов, бобовые, свежий хлеб);
- рацион должен быть полноценным, в первые дни особенно полезен нежирный куриный бульон, отварное мясо, рыба, птица, овощи и фрукты рекомендуется запекать и избегать сырые в первые дни заболевания, детям до года не следует вводить прикорм или менять питание.
Физиотерапия
Патологию можно успешно лечить физиотерапевтическими способами. В этом большую роль играет ингаляционное лечение с различными препаратами: отхаркивающими, иммуностимуляторами, антисептиками (Мирамистин). Растворы используют для небулайзеров и в виде паровых ингаляций.
Для улучшения отхождения мокроты следует делать массаж грудной клетки, можно практиковать постуральный дренаж: ребенка укладывают на живот, свешивая грудную клетку и руку с кровати вниз. В таком положении мокрота скорее устремляется вниз и лучше отходит. После купирования острого процесса можно делать прогревающие процедуры, но на пике воспаления их не стоит делать.
Выводы
Пневмония без температуры у детей случается довольно редко. Новорожденные и дети первых лет жизни часто болеют без лихорадки. Воспаление легких протекает без температуры при заражении возбудителями, способствующими сниженной реакции иммунитета: атипичная внутриклеточная флора.
В старшем возрасте такой вариант течения случается у детей с серьезными проблемами с иммунной системой. Распознать пневмонию помогут симптомы со стороны дыхательной системы (кашель, мокрота, одышка) и общего состояния организма (слабость, потеря аппетита, апатия).
Для лечения используют антибиотики с учетом возрастных ограничений и симптоматические средства (отхаркивающие, иммуномодуляторы, витамины). В раннем периоде выздоровления можно выполнять некоторые физиопроцедуры, а в течение всего воспалительного процесса проводить ингаляции при отсутствии лихорадки. Некоторые варианты пневмонии (эозинофильная, паразитарная) вообще не вызывают температурной реакции и требуют особого подхода к диагностике и лечению.
