Невралгия тройничного нерва: более 5 симптомов, лечение (11 препаратов, операции) поражения 1, 2, 3 ветвей, причины, диагностика. Как снять приступ боли

Внезапная и невыносимая боль в одной половине лица, которая длится от нескольких секунд до двух минут, — симптом, в полной мере характеризующий невралгию тройничного нерва. В литературе она описывается как самая мучительная боль, известная человечеству. Физические страдания и психологический стресс с постоянным страхом перед новыми приступами вызывают у пациентов ряд ограничений в повседневной и профессиональной деятельности.

На сегодняшний день существуют способы лечения, позволяющие облегчить приступы боли. Для этого используют противосудорожные препараты и миорелаксанты. Оперативное вмешательство показана при неэффективности медикаментозной терапии или возникновении лекарственных побочных эффектов.

Распространенность и заболеваемость

Согласно медицинским данным, ежегодно у 150 тыс. человек диагностируется невралгия тройничного нерва. Во всем мире такой диагноз имеет более 1 млн пациентов. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но обычно диагностируется у людей старше 50-60 лет. Оно чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Есть свидетельства того, что невралгия возникает в семьях, где уже есть пациенты с подобной патологией. Предполагается связь с наследственными особенностями сосудистых сплетений. Гипертония и рассеянный склероз (РС) также являются факторами риска.

Что такое тройничный нерв

Тройничный нерв (nervus trigeminus) содержит в себе как чувствительные, так и двигательные волокна. В области ствола головного мозга корешки нерва располагаются в углу между варолиевым мостом и ножкой мозжечка. После этого он проходит через мозговые оболочки. Возле височной кости находится Гассеров узел, из которого выходят ветви тройничного нерва.

Правый и левый нервы иннервируют соответствующую половину лица и частично ротовой полости. Каждый из них имеет 3 ветви («trigeminus» происходит от латинского слова «tria», что означает «три», и «geminus» — «близнец»):

• Глазничная ветвь иннервирует кожу лобной, частично височной и теменной области, зону над верхним веком, слизистую носа, слезную железу.
• Верхнечелюстная ветвь контролирует ощущения в верхней части щеки, крыльев носа, нижнем веке, верхней губе.
• Нижнечелюстная ветвь обеспечивает чувствительность нижней части щеки, слухового прохода, передней части ушной раковины, нижней губы, отвечает за работу жевательных мышц.

Классификация болезни

В МКБ 10-го пересмотра невралгия тройничного нерва имеет код G50.0. Другие названия: болезнь Фозерджилла, болевой тик, тригеминальная невралгия. Следует отличать невралгию и неврит тройничного нерва. Последний развивается в основном вследствие инфекционного поражения (например, герпес), после травм лицевого скелета.

Международное общество головной боли (IHS) выделяет два типа невралгии тройничного нерва:

• классическая (идиопатическая);
• симптоматическая (вторичная).

Различие между классической невралгией и вторичными ее формами имеет важное терапевтическое значение. В зависимости от вида заболевания определяется тактика лечения, подбирают медикаментозные и инвазивные методы.

Причины развития

Причиной идиопатической невралгии является раздражение корешков nervus trigeminus в углу в глубине головного мозга — между варолиевым мостом и средней ножкой мозжечка. Примерно у 70% пациентов находят патологический сосудисто-нервный контакт между тройничным нервом и верхней мозжечковой артерией (механизм Джаннетта).

Компрессия нерва и сосудистая пульсация вызывают локальное повреждение миелиновой оболочки. Это приводит к генерации эктопических (аномальных) нервных импульсов, гипервозбуждению и появлению боли.

Симптоматическая невралгия встречается при следующих патологиях:

• демиелинизирующие заболевания, такие как рассеянный склероз;
• новообразования — невриномы, особенно слухового нерва, метастазы;
• ограниченная ишемия ствола мозга;
• ангиомы основания черепа.

При рассеянном склерозе повреждение миелиновой оболочки обычно происходит в области точки входа нервного корешка в ствол мозга. Следует помнить, что появление в молодом возрасте болевых приступов в области лица может свидетельствовать о начале рассеянного склероза.

Симптомы (характер боли)

Тригеминальная невралгия протекает в виде приступов боли и ремиссий. Последние могут длиться дни, месяцы, иногда годы. Постепенно происходит усиление болевых ощущений и сокращение периодов ремиссии. У некоторых людей пароксизмы возникают не более одного раза в день, в то время как у других по несколько раз в течение часа.

Обычно приступ возникает спонтанно, как говорят пациенты, «из ниоткуда». В некоторых случаях этому предшествует сильный стресс, удар по лицу или хирургическое вмешательство в стоматологии. В последнем случае большинство врачей считает, что патология уже развивалась, а стоматологическое лечение только спровоцировало появление симптомов.

Поскольку боль часто начинается в области верхней или нижней челюсти, многие люди изначально предполагают, что у них проблемы с зубами. После проведенного лечения, например, пломбирования корневых каналов, и отсутствии эффекта, возникает подозрение о неврологической причине страданий.

Люди описывают свои ощущения во время приступа как «удар электрическим током», затем появляется мучительная колющая боль в течение 20 секунд или больше, максимум две минуты. Иногда сопутствуют неконтролируемые подергивания лица, так называемый tic douloureux. Во время приступа пациент старается сохранять максимально неподвижное положение тела, боясь пошевелиться.

Идиопатическая невралгия

При классическом варианте между приступами существуют периоды ремиссии. Боль очень острая, пульсирующая, похожая на удар током. Обычно ее вызывают какие-либо триггеры:

• легкое касание лица;
• умывание;
• чистка зубов;
• дуновение ветра;
• прием горячих или холодных напитков;
• нанесение макияжа;
• бритье;
• смех;
• разговор.

Приступы при идиопатической невралгии обычно похожи один на другой, то есть носят стереотипный характер. Во время обследования не удается выявить конкретных причин заболевания.

Основные критерии, позволяющие диагностировать невралгию тройничного нерва, представлены ниже.

Таблица — Характерные симптомы боли при тригеминальной невралгии

Симптоматическая невралгия

Приступы боли также имеют характер стреляющих и достаточно интенсивны. Часто сопутствует постоянное ощущение жжения между приступами, которое обычно занимает довольно распространенную область лица.

Период ремиссии может отсутствовать, а симптомы плохо поддаются лечению. При тщательном обследовании удается выявить органическую причину страдания.

Дифференциальный диагноз

Некоторые заболевания имеют сходную симптоматику с невралгией тройничного нерва. К ним относятся:

• Височный тендинит. Симптомы — боль в щеках, усиливающаяся при жевании, цефалгия, цервикалгия. Это состояние еще называют «имитатором мигрени», потому что его симптомы похожи на мигренозные пароксизмы.
• Синдром Эрнеста. Вызван повреждением стиломандибулярной связки, которая соединяет основание черепа с нижней челюстью. Характерна боль в области лица, головы и шеи.
• Затылочная невралгия. Характеризуется болевыми ощущениями в области затылка, половине головы, которые иногда распространяются на лицо.

Другие заболевания, с которыми нужно дифференцировать патологию: невралгия верхнего гортанного нерва, кластерная головная боль, постгерпетическая невралгия, фибромиалгия, синдром Шегрена и др.

Диагностика

Диагноз основывается на типичном анамнезе и результатах неврологического обследования. Характерные жалобы дают основание предположить невралгию тройничного нерва. Может потребоваться консультация ЛОР-врача, стоматолога, челюстно-лицевого хирурга.

Инструментальное обследование необходимо для исключения или выявления причины болевых пароксизмов. Показаны следующие исследования:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) с целью диагностики сосудистых аномалий, опухоли, травматических повреждений, ишемии.
• Компьютерная томография (КТ) для визуализации костных структур черепа.
• Диагностика рассеянного склероза (вызванные зрительные, слуховые потенциалы).

Наиболее важным исследованием является МРТ. Во время диагностики визуализируют новообразования, склеротические бляшки или аномалии сосудов, сдавливающих тройничный нерв.

Однако в случае классической невралгии в большинстве случаев не удается выявить какие-либо структурные изменения. Это связано с тем, что сосуд рядом с нервным стволом трудно увидеть даже при высококачественной МРТ. Поэтому часто диагностика базируется на тщательном анализе жалоб и анамнеза заболевания.

Медикаментозное лечение

Классическую невралгию тройничного нерва обычно лечат консервативно, назначая один препарат из группы противосудорожных средств (антиконвульсантов). При неэффективности монотерапии лекарства комбинируют, при этом сочетают действующие вещества с разным механизмом действия (например, Карбамазепин и Баклофен).

Дозировку подбирают с учетом оказываемого эффекта и возникающих нежелательных реакций. Количество действующего вещества увеличивают до тех пор, пока не будет достигнута анальгезия или появятся непереносимые побочные действия препарата. После 4-6 недель лечения и при отсутствии приступов невралгии можно попытаться уменьшить дозировку. При сопутствующей депрессии назначают антидепрессанты (Амитриптилин, ингибиторы МАО).

В случае неудачи медикаментозного лечения рассматривают хирургические или деструктивные процедуры. Психотерапевтические методики, стоматологические вмешательства, например, такие, как удаление зубов или операции на верхнечелюстной пазухе, неэффективны. Последние даже увеличивают риск развития постоянной идиопатической лицевой боли.

Что делать при приступе

Для экстренного купирования болевого приступа показано введение 250 мг Фенитоина. В дальнейшем его принимают в дозировке 3 мг/кг массы тела, распределенной на три приема.

Есть рекомендации по использованию 50% раствора Анальгина (2 мл) в сочетании с 1% Димедролом (1 мл). Вводят внутримышечно. Парацетамол и другие подобные обезболивающие приступ не снимут.

Карбамазепин (Финлепсин)

Противосудорожный препарат, наиболее широко применяется для снижения частоты и выраженности болевых пароксизмов при невралгии. На начальном этапе устраняет болевые ощущения у большинства пациентов. Если после приема Карбамазепина не происходит уменьшение симптомов, есть основание сомневаться в правильности диагноза.

Сначала назначают в дозе 200-400 мг, лучше использовать фармакологическую форму с замедленным высвобождением. Затем медленно увеличивают дозу с шагом в 50 мг. Требуемое количество обычно составляет около 600-1200 мг/сут.

Карбамазепин часто плохо переносится пожилыми людьми в дозах более 600 мг. Возможные побочные эффекты включают головокружение, двоение в глазах, сонливость и тошноту. Реже возникает сыпь, тромбоцитопения, лейкоцитопения, дисфункция печени, гипонатриемия, аритмия сердца.

Фенитоин

Это первый препарат, который начали использовать для лечения невралгии. Он также относится к противосудорожным средствам. Преимущество Фенитоина заключается в его лучшей переносимости по сравнению с Карбамазепином и Окскарбазепином, а также в возможности внутривенного введения.

Для перорального приема используют схему: 1 и 2 день 600 мг/сут, 400 мг/сут на 3 и 4 дни, затем 300 мг/сут. Основными побочными эффектами являются аллергическая кожная сыпь, головокружение, атаксия, тошнота, усталость и повышение уровня ферментов печени.

Окскарбазепин

Более новый препарат, его рекомендуют для первой линии лечения. Требуемые дозы составляют 900-1800 мг/сут. Пациенты лучше переносят Окскарбазепин, чем Карбамазепин. Одним из побочных эффектов является гипонатриемия, ее проявления: головокружение, головная боль, усталость или тошнота.

Габапентин

Его эффективность ниже, чем у Карбамазепина, однако и меньше побочных эффектов. В зависимости от остроты и тяжести невралгии можно начинать со 100 мг 3 раза в день, или 300 мг 3 раза в день. Затем при необходимости увеличивают на 300 мг/сут до максимума 3,6 г.

При почечной недостаточности требуется коррекция дозировки. Наиболее важными побочными эффектами являются сонливость, головокружение, головная боль, тошнота, увеличение веса, бессонница и атаксия.

Ламотриджин

Относится к группе блокаторов натриевых каналов. При невралгии тройничного нерва устраняет боль у 60-80% пациентов с поддерживающей дозой 400 мг. Основным недостатком является то, что дозу Ламотриджина нужно наращивать медленно, чтобы избежать аллергических кожных реакций (увеличение на 25 мг каждые 2 недели), следовательно, он не подходит для терапии обострения.

Возможно его сочетание с Вальпроевой кислотой: максимальная суточная доза в этом случае составляет 200 мг. Наиболее важными побочными эффектами являются усталость, сыпь, тошнота, головокружение, изменения в крови и нарушение функции печени.

Леветирацетам

Препарат хорошо переносится, не вызывает фармакологических взаимодействий и может применяться у пациентов с нарушением функции почек. Назначают в дозе 4 г/день.

Прегабалин (Лирика)

Назначают в дозах от 150 до 600 мг/сут. Эффект нарастает постепенно. У людей с нарушенной функцией почек дозировку обязательно корректируют. Иногда провоцирует общую слабость и головокружение.

Топирамат

Препарат может быть использован в отдельных случаях. Используют в дозировке 50–200 мг. Нежелательные эффекты: усталость, головокружение, нарушения речи, потеря веса, парестезии, беспокойство, тошнота, замедление когнитивных функций и трудности с концентрацией внимания.

Вальпроевая кислота

Действенна только у половины больных. Максимальный эффект наступает через несколько недель применения. Дозу постепенно увеличивают с 900 мг/сут до 3000 мг/сут. Иногда на фоне приема возникает сонливость, сыпь, изменения в крови, выпадение волос, увеличение веса, тремор рук.

Баклофен, Мидокалм

Относятся к миорелаксантам. Баклофен назначают только в сочетании с Карбамазепином или Окскарбазепином. Улучшение после его применения наблюдается у 74% пациентов. Наиболее важными побочными эффектами являются усталость, тошнота, сухость во рту, гипотония и дисфункция печени.

Пимозид

Является сильнодействующим нейролептиком, в некоторых случаях по эффективности превосходит Карбамазепин. Однако он ограниченно применяется из-за побочных эффектов: ранняя и поздняя дискинезия, эндокринные нарушения, очень редко злокачественный нейролептический синдром.

При длительном применении эффективность противосудорожных лекарств может снижаться. Кроме того, существенно увеличивается вероятность возникновения побочных реакций. Особенно большой их риск у людей, принимающих более высокие дозы лекарств или второй препарат для устранения боли.

С осторожностью назначают антиконвульсанты людям с хроническими заболеваниями печени и почек, костного мозга. Им требуется регулярный контроль клинических и биохимических показателей крови.

Физиотерапевтические процедуры

Их используют как вспомогательный метод лечения. При невралгии тройничного нерва эффективны следующие физиопроцедуры:

• иглорефлексотерапия;
• парафинолечение;
• токи Бернара;
• электрофорез с анальгетиками;
• биоптрон;
• лазеротерапия в области выхода ветвей тройничного нерва из черепа.

Есть рекомендации по использованию спирт-новокаиновых блокад. Укол делают в области точек выхода ветвей n. trigeminus. Однако они дают кратковременный эффект, при многократном повторении их действенность снижается.

Хирургическое лечение

При классической невралгии тройничного нерва оперативное лечение показано в следующих случаях:

• Отсутствие результата от медикаментозного лечения с попыткой поочередного применения трех препаратов или комбинированной терапии.
• Недопустимые побочные эффекты лекарств.

В зависимости от особенностей патологии применяют одну из трех видов хирургических процедур:

• чрескожное воздействие;
• микрососудистую декомпрессию тройничного нерва в углу между мозжечком и стволом головного мозга;
• радиохирургическое лечение.

Чрескожные процедуры

Все вмешательства такого типа вызывают деструкцию (разрушение) нерва. Термокоагуляция повреждает n. trigeminus в зоне Гассерова узла за счет высокой температуры, химически с помощью глицерина или механически за счет сжатия баллона.

Обычно операция проводится под общей внутривенной анестезией. В область овального отверстия вводят радиочастотный зонд и воздействуют температурой 60-70 °C в течение 60-70 секунд. Для химического повреждения используют глицерин (около 0,4 мл), который вводят в полость Меккеля (особая анатомическая структура).

Процедуры достаточно действенны, они вызывают улучшение у 90% пациентов. У 50% этот эффект сохраняется в течение 5 лет. Однако в половине случаев после процедуры возникает гипестезию (снижение чувствительности) в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, 20-40% пациентов жалуются на неприятные болезненные парестезии.

Микрососудистая декомпрессия (по Джаннетте)

Для этой процедуры требуется трепанация черепа в области затылочной кости. После этого с помощью аллопластического материала (Тефлон, Goretex) устраняют контакт между нервом и сдавливающим его сосудом.

Результативность процедуры составляет около 98%. Через десять лет у 67% людей сохраняется эффект от операции. Рецидивы болевых приступов возникают лишь у десяти из 100 прооперированных в течение ближайших шести лет.

Открытая операция несет в себе хоть и минимальные, но все же риски. К ним относятся онемение лица, глухота, кровоизлияние. Благодаря совершенствованию хирургической техники и интраоперационного мониторинга вероятность осложнений имеет тенденцию к постепенному снижению.

Радиохирургические методы

Для лечения невралгии тройничного нерва могут применяться следующие методики:

• Гамма-нож;
• Кибер-нож;
• линейные ускорители.

В ходе процедуры нерв стереотаксически облучают в дозах 70-90 Гр в зоне его выхода из головного мозга. Метод используют в лечении как классической, так и симптоматической невралгии при рассеянном склерозе. После облучения эффект наступает в среднем через 2 недели — 2 месяца. Поэтому метод не подходит для экстренного вмешательства при тяжелых обострениях.

Около 63-75% пациентов, не имевших до этого каких-либо операций, избавляются от боли. Однако с течением времени эффективность процедуры снижается быстрее, чем после открытых или деструктивных операций.

По сравнению с другими абляционными процедурами радиохирургическое лечение имеет самый низкий показатель успеха, но также и минимальный уровень осложнений. После облучения практически не бывает онемения лица или других серьезных побочных эффектов.

Это интересно!

По мнению ученых, стереотаксическая радиохирургия, должна проводиться в течение 3 лет после появления боли. Если это первая процедура по устранению невралгии тройничного нерва, то она дает наилучшие результаты.

В ходе исследований было обнаружено, что радиолечение в эти сроки обеспечивает более быстрое, лучшее и длительное обезболивание. Кроме того, возникает меньшее число побочных эффектов.

Лечение невралгии тройничного нерва при рассеянном склерозе

При демиелинизирующих заболеваниях иногда происходит локальное разрушение оболочки тройничного нерва. Медикаментозное лечение заключается в назначении Мизопростола. Дозировка 200 мкг три раза в день. В Швейцарии он выпускается под названием Cytotec, в Австрии Cyprostol.

При неэффективности медикаментов при рассеянном склерозе используют чрескожные или радиохирургические методы. После процедуры Гамма-ножа почти 97% людей с РС избавляются от боли. Инъекции глицерина дают более низкий эффект. В среднем улучшение отмечается в течение пяти лет после лечения. В последующем нужно повторять процедуру.

Какой метод лучше

При отсутствии противопоказаний предпочтительным вариантом является микрососудистая декомпрессия. Это единственная процедура, направленная на устранение причины заболевания. Однако она имеет более высокий послеоперационный риск, чем другие процедуры. Вместе с тем после открытого хирургического вмешательства реже возникают рецидивы боли.

Если есть противопоказания к общей анестезии и трепанации черепа, то рекомендуют чрескожную или радиохирургическую процедуру. Наибольший опыт накоплен в отношении термокоагуляции, она позволяет более дифференцированно подходить к каждому пациенту. Однако деструктивные вмешательства имеют риск рецидивов, порой достигающий 50%. При необходимости чрескожные процедуры можно повторять.

Выбор метода лечения при невралгии тройничного нерва представлен ниже.

Таблица — Основные методы лечения тригеминальной невралгии

Это интересно! Новое в лечении

На сегодняшний день рассматривается возможность применения транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) для устранения невралгии тройничного нерва. Метод заключается в использовании специального магнитного электрода, который устанавливают под костями черепа. За счет электрической стимуляции ткани мозга удается добиться анальгезирующего эффекта. В России данная методика практикуется в Научном центре неврологии.

Некоторые клиники предлагают лечение с помощью Ботокса. Однако препарат дает лишь кратковременный эффект, в среднем на 2 месяца. После возобновления боли нужны повторные инъекции препарата.

Течение и прогноз

У каждого человека невралгия тройничного нерва протекает по-разному. В некоторых случаях трудно предсказать, когда произойдет следующий приступ. Периоды ремиссии иногда длятся несколько дней, а порой годы.

Приблизительно у 29% пациентов наблюдается единичный эпизод невралгии. Однако чаще пароксизмы боли беспокоят вначале изредка, а затем постепенно учащаются.

Заболевание оказывает отрицательное влияние на повседневную жизнь, и не только потому, что происходят приступы. Большинство пациентов находятся в постоянном ожидании боли. Они испытывают постоянный эмоциональный стресс, у некоторых развивается депрессия.

Последствия

Заболевание не провоцирует парезы мышц лица и неопасно для жизни. Однако сильнейшие болевые приступы, а тем более ожидание их появления вызывают эмоциональный стресс у пациентов. Это становится причиной депрессии, фобии, ограничения социальной и профессиональной деятельности. В тяжелых случаях болезнь может привести к мыслям о самоубийстве.

Заключение

Современная медицина имеет в своем арсенале широкий выбор медикаментозных и хирургических методов для лечения тригеминальной невралгии. Грамотно подобранная лекарственная терапия помогает устранить или, по крайней мере, уменьшить ее проявления. При неэффективности медикаментов рекомендуют операцию или деструктивную процедуру. Выбор метода зависит от частоты обострений, наличия противопоказаний и технического оснащения клиники.

Мигрень — это еще одна болезнь, для которой характерны нестерпимые головные боли. Однако они имеют совершенно другой характер. Все о лечении и профилактике приступов читайте в статье «Мигрень — основные черты болезни и методы борьбы с ней».

Часто задаваемые вопросы

Вопрос: Как лечить невралгию тройничного нерва во время беременности?

Ответ: Большинство лекарств для лечения невралгии способны оказывать негативное воздействие на будущего ребенка. Особенно высок риск в первом триместре беременности. Поэтому обычно используют только один препарат, например, Карбамазепин, в минимальной эффективной дозировке. Учитывая, что лекарство снижает уровень фолиевой кислоты, необходимо дополнительно принимать витаминные комплексы.

Вопрос: Дают ли инвалидность с тригеминальной невралгией?

Ответ: Если приступы боли беспокоят часто, лечение не дает нужного эффекта, это мешает профессиональной деятельности, то лечащий врач может направить на МСЭК для определения группы инвалидности. Решение принимают исходя из степени выявленных неврологических расстройств.

Вопрос: Существуют ли народные методы лечения?

Ответ: Эффективных домашних средств для устранения истинной невралгии не существует. Различные тепловые компрессы (сухое тепло, с Димексидом, камфорным маслом), массаж, втирание мазей или другие манипуляции могут спровоцировать приступ. Возможно применение фитотерапии, БАДов (например, Келтикан, Тодикамп) для устранения депрессии или сопутствующих психологических расстройств, однако эффективность их сомнительная.

Вопрос: Какие есть методы профилактики?

Ответ: Специфической профилактики нет. Рекомендуется придерживаться здорового образа жизни, избегать переохлаждений. Учитывая патогенез невралгии, полезны меры, направленные на предотвращение атеросклероза сосудов.