Варикозное расширение вен пищевода 1, 2, 3 степени, 12 причин, лечение (препараты), операция, прогноз для больных при варикозе на фоне цирроза

Сокращенное название варикозного расширения вен пищевода — ВРВП (код по МКБ-10 I 85). Это патологическое расширение вен пищевода с увеличением их диаметра. Измененные сосуды могут истончаться и воспаляться, что чревато их разрывом и массивным внутренним кровотечением. Все это является реальной угрозой жизни человека. ВРВП считается не отдельной патологией, а грозным осложнением заболеваний печени и нарушений кровообращения в брюшной полости.

Суть варикоза вен пищевода

Сложный процесс развития варикозного расширения вен пищевода базируется на нарушениях кровообращения в брюшной полости и часто сопряжен с портальной гипертензией. Кровь от пищевода и верхней части желудка поступает в верхнюю полую вену. От органов, расположенных ниже, через систему портального кровообращения и печень — в нижнюю полую вену.

Нарушение кровообращения в печени приводит к развитию портальной гипертензии и застою крови на пути к органу. Чтобы компенсировать это состояние, кровь начинает двигаться через коллатерали («обходные пути»), просвет которых значительно уже. Один из таких путей — вены пищевода. Застой крови в них неизбежен. Как следствие этого — в сосудах повышается давление, нарушается проницаемость сосудистых стенок, они растягиваются, истончаются, ослабевают, что и можно объединить понятием варикоз.

При варикозном расширении вен пищевода повреждению подлежат мелкие вены органа, которые формируют сетку вокруг него. Клетчатка пищевода рыхлая и не может поддерживать вены должным образом. На различных их участках возникают флебэктазии — патологические узловатые расширения, которые могут воспаляться, закупориваться тромбами.

Варикоз негативно сказывается на состоянии слизистой оболочки пищевода, поскольку ухудшается ее трофика (питание). Нарушения кровообращения в верхнем отделе желудка провоцируют атонию нижнего пищеводного сфинктера. Возникают благоприятные условия для рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Это провоцирует воспаление слизистой уже снаружи — эзофагит (из-за контакта с кислотой). На поверхности оболочек формируются эрозии или язвы. Повреждения могут быть глубинными, что также повышает риск травм сосудистых стенок.

Наличие флебэктазий в пищеводе негативно сказывается на его проходимости, затрудняет продвижение пищи и жидкостей.

Причины варикоза пищевода

Варикозное расширение вен пищевода чаще всего сопутствует циррозу печени (выявляется у 70% больных с этой патологией). К провокаторам гипертензии в портальной вене также относят гепатиты и гепатозы (при которых печеночная ткань замещается фиброзной или жировой). Стеноз портальной и воротной вены может быть обусловлен тромбом (например, при атеросклерозе). Давление на вены способны оказывать увеличившиеся в размерах органы (например, селезенка) или образовавшиеся в них опухоли. Как правило, при портальной гипертензии варикоз поражает сосуды дистального отдела пищевода (ближе к желудку).

К провокаторам нарушений кровообращения в пищеводе также относят поражения щитовидной железы (зоб), сердечную недостаточность (правожелудочковую). В редких случаях варикоз вен пищевода выявляют у маленьких детей. Патология может быть врожденной (точные причины развития не установлены).

К факторам риска ВРВП относят все провоцирующие факторы цирроза:

• принадлежность к мужскому полу;
• возраст старше 50 лет;
• гепатит и жировая болезнь печени в анамнезе;
• злоупотребление алкоголем (и другими токсическими веществами);
• бесконтрольное применение лекарственных препаратов;
• регулярное применение гепатотоксических лекарств.

Иногда ВРВП выступает следствием артериальной гипертензии. Нужно сказать, что пациентов с таким осложнением гипертонической болезни немного. Характерно, что на фоне артериальной гипертензии флебэктазии образуются по всей протяженности пищевода, а не только в дистальном отделе.

Варикоз пищеводных вен и цирроз

Цирротическое поражение печени чаще всего развивается на фоне алкогольной болезни печени или вирусных гепатитов. При этой патологии в паренхиме железы возникают узлы фиброзной ткани. Со временем они увеличиваются в размерах и вытесняют здоровые клетки печени, развивается печеночная недостаточность.

Процесс фиброзного замещения сопровождается уменьшением эластичности тканей печени, а портальная вена может быть ими сдавлена. В таком случае развивается варикоз вен не только пищевода, но и периферических сосудов брюшной полости. Это можно заметить невооруженным глазом по «голове медузы» на животе. Варикозные вены растягиваются и четко проступают под кожей, формируя характерный рисунок на коже живота больного.

Нередко варикозное расширение вен пищевода развивается параллельно с асцитом (скоплением свободной жидкости в брюшной полости), что связано с усиленным пропотеванием содержимого сосудов сквозь их стенки, пораженные варикозом. ВРВП составляет 20% летальных осложнений цирроза печени.

Классификация и развитие ВРВП

Варикоз пищеводных вен может быть врожденным и приобретенным, что отражает время возникновения и этиологию состояния. В зависимости от наличия очагов кровотечения выделяют осложненное и неосложненное ВРВП. По мере прогрессирования болезни ее классифицируют на стадии. Это помогает оценить изменения в стенках пищевода и прогнозировать течение заболевания. Ориентируясь на размеры флебэктазий, выделяют стадии развития варикозного расширения вен пищевода:

1. первая степень — в дистальном отделе пищевода заметный вытянутые вены с флебэктазиями до 5 мм в диаметре;
2. вторая — наблюдается извилистость вен, хорошо просматриваются в среднем отделе пищевода, флебэктазии до 10 мм в диаметре;
3. третья — сосуды извилистые, расположены рядом, стенки напряженные, истонченные, возможны красные пятна на поверхности, флебэктазии больше 10 мм в диаметре.

Также варикоз классифицируют на стадии по морфологическим изменениям сосудов пищевода:

1. первая степень — просматриваются расширенные синеватые сосуды диаметром свыше 2 мм, без узлов;
2. вторая — умеренно выраженная извилистость сосудов до 4 мм в диаметре с небольшими узлами;
3. третья — сосуды извилистые, выражены узлы, которые выпячиваются в просвет пищевода;
4. четвертая — флебэктазии расположены гроздьями, выступают в просвет пищевода по типу полипов, на поверхности узлов просматривается густая сетка из расширенных капилляров (вторичный варикоз).

Для комплексной оценки прогрессирования варикоза применяют классификацию по степени. При этом отражаются симптомы заболевания и качество изменений слизистой пищевода:

1. Симптомы отсутствуют, состояние пациента удовлетворительное. Сосуды расширены не более, чем до 3 мм в диаметре. Узлы отсутствуют или единичные. Слизистая гладкая, просвет не сужен.
2. Симптомы единичные или отсутствуют. Сосуды пищевода расширены более чем до 3 мм. Отчетливо просматриваются небольшие узелки, которые выступают в просвет. Целостность слизистой не нарушена.
3. Симптомы периодически проявляются с умеренной интенсивностью. Поверхность слизистой испещрена расширенными синими извилистыми сосудами и узлами. Они могут выступать в просвет пищевода, занимая ⅔ диаметра. Флебэктазии расширены постоянно. Слизистая неравномерно истончена.
4. Симптомы проявляются интенсивно. На поверхности пищевода просматриваются большие узлы. Слизистая покрыта множественными эрозиями, которые не совпадают с выступами флебэктазий.

Ориентируясь на степень изменений в сосудах и наличие симптомов, врачи решают вопрос о возможности консервативного лечения и срочности хирургического вмешательства. Наблюдение и медикаментозное лечение возможны только на первом этапе развития патологии. При наличии сопутствующего заболевания консервативное лечение малоэффективно.

Как проявляется варикоз

Патологическое изменение сосудов пищевода редко проявляется интенсивными симптомами. Как правило, их возникновение сопряжено с существенными изменениями как в самих венах, так и в слизистых оболочках. Также больного беспокоят симптомы основного заболевания, которое вызвало ВРВП (признаки цирроза, гепатита и других болезней).

Проявления варикоза в пищеводе сопряжены эзофагитом или стенозом просвета органа из-за нарушений кровообращения и выпячивания флебэктазий. К ним относят:

• чувство тяжести в области за грудиной;
• затруднение проглатывания пищи или воды;
• снижение аппетита (связано с дискомфортом);
• изжога, кислый привкус во рту (обусловлены атонией пищеводного сфинктера);
• боли и жжение в груди (возникают одновременно с эрозиями на слизистой).

Признаки повреждения вен пищевода зачастую появляются на последних стадиях развития заболевания. Скорость прогрессирования варикоза вен пищевода индивидуальна. С начала патологических изменений и до развития кровотечения может пройти несколько лет или месяцев (в зависимости от течения основного заболевания).

Осложнения

Яркая симптоматика развивается при повреждении варикозных вен и развитии внутреннего кровотечения. За несколько дней до него пациенты страдают от ухудшения основных симптомов, жалуются на соленый привкус во рту, слабость. Признаки кровотечения зависят от его интенсивности. При значительном кровоизлиянии появляется рвота с кровью. У больного снижается давление, кожные покровы бледнеют, покрываются потом, развивается тахикардия (учащенное сердцебиение).

При неинтенсивном кровотечении рвота отсутствует. У пациента может быть дегтеобразный стул (из-за свернувшейся крови, которая смешивается с пищевым комком и попадает ЖКТ). При продолжительных, но слабых кровопотерях, появляются признаки железодефицитной анемии: головокружение, бледность, одышка, слабость, быстрая утомляемость, снижение веса.

Риск кровотечения повышается пропорционально росту давления в венах пищевода. В норме оно не превышает 15 мм. рт. ст. На фоне варикоза повышается до 25 мм. рт. ст. и более, что считается критичными показателями. Разрыв стенок провоцирует не столько само давление, сколько его резкие колебания. Такое бывает при:

• физических нагрузках;
• скачках давления на фоне стресса;
• употреблении алкоголя;
• нарушениях режима сна и отдыха.

Нередко воспаленные стенки пищевода травмируют плохо пережеванные кусочки пищи, грубые или раздражающие продукты. У некоторых больных кровотечение развивается ночью, во сне, что связывают с нарушениями работы вегетативной нервной системы. У 40% больных кровоизлияние останавливается самостоятельно. У 60% развиваются интенсивные кровотечения. 50% кровоизлияний в пищеводе заканчиваются летально. Даже при своевременном оказании медицинской помощи риск рецидива остается высоким.

Как выявляют ВРВП

При диагностированном циррозе и других патологиях внутренних органов (которые могут вызывать портальную гипертензию) больного должны регулярно обследовать на предмет варикозного расширения вен пищевода и желудка. Обследования проводят 1-2 раза в год. При осложненном течении патологии диагностику назначают чаще. Вне ассоциации с циррозом ВРВП чаще выявляют уже после развития кровотечения.

Для диагностики заболевания наибольшую роль играет эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС). Во время обследования слизистых оболочек не только констатируют факт варикоза, но и оценивают его степень, уровень повреждения слизистых, риск разрыва венозных стенок в области флебэктазий.

Для комплексной диагностики и выявления патологий-провокаторов назначают УЗИ внутренних органов, мультиспиральную компьютерную томографию. Рентгенография пищевода с контрастом помогает выявить его стеноз и степень выпячивания вен, однако из-за малой информативности редко используется даже в составе комплексной диагностики.

Лабораторное обследование включает общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализ мочи, печеночные пробы. Для пациентов с кровотечением обязательны анализы на группу и резус-фактор крови.

Можно ли вылечить варикоз пищевода

Даже начальные стадии развития варикоза необратимы. Посредством правильного образа жизни и медикаментов можно только замедлить его прогрессирование. При варикозе пищевода, выявленном на ранних стадиях, медики направляют основное усилие на поиск причины состояния и ее устранение. В случае ликвидации портальной гипертензии появляется шанс остановить варикозное расширение вен. На более поздних стадиях, кроме лечения основной патологии, медики занимаются профилактикой кровотечения. Консервативные способы менее результативны, чем хирургические и эндоскопические манипуляции. В комплексной терапии назначается диета и образ жизни, исключающий чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки.

Медикаменты

Подбираются в строго индивидуальном порядке (поскольку при циррозе и многих других патологиях печени применение лекарств крайне нежелательно). Как правило, назначают препараты против портальной гипертензии (Пропранолол, Надолол, Нитроглицерин), гемостатические средства (Транексам), поливитаминные комплексы. Поскольку основным повреждающим слизистую фактором выступает эзофагит, с помощью медикаментов предотвращают повышение кислотности желудочного сока и рефлюкс (Гевискон, Маалокс). Медикаментозное лечение редко дает положительные результаты, поэтому пациенту стараются в кратчайшие сроки подобрать другой способ профилактики пищеводного кровотечения.

Образ жизни

Консервативное лечение ВРВП включает строгое соблюдение диеты. Больному запрещено употреблять алкоголь, есть раздражающие продукты (специи, острые, пряные блюда, соления и маринады). Важно обеспечить механическое щажение тканей пищевода. Для этого всю пищу готовят на пару или отваривают, после чего измельчают в кремообразную массу или пюре. Есть нужно только теплые и холодные блюда, температурное раздражение также повышает риск кровотечения.

На течении заболевания положительно сказывается нормализация массы тела больного (для пациентов с избыточным весом). Им рекомендуют снизить калорийность рациона, исключить сладости и крахмалистые продукты (мучное, картофель, кукурузу).

Важно питаться часто и небольшими порциями, полностью отказаться от газированных напитков. Для профилактики рефлюкс-эзофагита из рациона исключают жирное мясо, бульоны, заливное, редьку, сельдерей, щавель и другие стимуляторы секреции. В ограниченных количествах и только при хорошей переносимости употребляют молоко и кисломолочную продукцию.

Всем больным с ВРВП противопоказан тяжелый физический труд, спортивные нагрузки и даже просто резкие движения в домашних условиях. Для профилактики кровотечения нужно избегать ситуаций, которые могут спровоцировать скачки артериального давления (стрессов, потрясений, нервозности).

Лигирование вен

Если при эндоскопическом обследовании выявлен высокий риск разрыва венозной стенки и развития кровотечения, лучшим способом профилактики осложнений станет лигирование узла с помощью эластичного кольца. Его могут накладывать прямо во время диагностики. Кольцо сдавливает вену, снимает нагрузку со стенок узла и предотвращает разрыв. Манипуляция сопряжена с риском стенозирования пищевода, однако по сравнению с опасностью кровотечения такой риск считается несущественным.

Остановка кровотечения

Если есть подозрения на то, что кровотечение открылось из пищевода, в обязательном порядке проводят эндоскопическое обследование, чтобы определить место кровоизлияния и предпринять срочные меры. Для устранения крови вводят специальный зонд. Параллельно проводят медикаментозную терапию (вливают кровезаменители, препараты витамина К, гемостатики, плазму). Только после обнаружения поврежденного сосуда врачи могут принять решение о дальнейших манипуляциях. Это может быть:

• перевязка вен эластичными кольцами;
• тампонада с использованием зонда Блэкмора (в пищевод и желудок вводят зонд с 2 баллонами, их раздувают, вены спадаются под действием давления, а кровотечение останавливается);
• шунтирование (с помощью специального шунта восстанавливают кровоток между печеночной и портальной венами, что устраняет портальную гипертензию);
• склерозирование вен (склерозант вводят в сосуд или ткань вокруг него, что провоцирует рост фиброзной ткани с последующим сдавливанием сосуда или полным его спаданием).

Лечение полностью зависит от состояния больного и сопутствующих заболеваний. В некоторых случаях проводят электрокоагуляцию кровоточащих сосудов, перевязывание вен. При декомпенсированной стадии цирроза помогает только трансплантация печени и шунтирование. В ряде случаев замедлить прогресс ВРВП помогает удаление опухолей или отдельных органов.

Прогноз для больных

При варикозе вен пищевода прогнозы неблагоприятные. Больше половины пациентов с кровотечением погибают. При успешном оказании медицинской помощи высок риск рецидива кровотечения, который может состояться уже в первые 5 дней (при тяжелых поражениях печени) или на протяжении первого года. В течение 12 месяцев после первого кровотечения погибает еще около 30% пациентов.

Долгосрочный прогноз выживаемости также неблагоприятен. Средняя продолжительность жизни пациентов после выявления варикоза пищевода не превышает 3 года. На поздних стадиях развития патологии даже диагностические обследования могут спровоцировать кровотечение. Поэтому при признаках портальной гипертензии эзофагоскопию проводят крайне осторожно.

Для продления жизни больного и улучшения прогноза важно обеспечить качественную терапию основной патологии и в точности соблюдать врачебные предписание. Как правило, эндоскопическое лечение (склерозирование или лигирование) приходится повторять до 5 раз в году.

Профилактика

Профилактика ВРВП совпадает с профилактическими мероприятиями цирроза. Необходимо избегать вредных привычек и употребления алкоголя, приема гепатотоксичных лекарственных препаратов. Важно своевременно выявить заболевание и начать его лечение как можно раньше. Врачи обращают внимание больных на то, что при диагностике цирроза печени отказ от употребления алкоголя является обязательной мерой. Спиртные напитки не только ускоряют развитие цирроза, но и повреждают слизистые пищевода.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос: Может ли варикоз пищевода развиваться одновременно с варикозом на ногах?

Ответ: Для варикозного расширения вен конечностей существуют несколько другие предпосылки. Это состояние развивается из-за недостаточности и сниженного тонуса венозных стенок, что связано с нарушениями периферического кровотока. Варикоз пищевода появляется из-за сбоев кровообращения в брюшной полости. Наличие расширенных вен и узлов на ногах может сопутствовать ВРВП, однако не означает его обязательное наличие. Чаще на повреждение пищевода указывают симптомы портальной гипертензии (расширенные вены на животе, асцит). Варикоз ног не учитывается как диагностический критерий.

Вопрос: Изжога и проблемы с проглатыванием — главные признаки варикоза пищевода?

Ответ: Нет. Аналогичные симптомы может вызвать ГЭРБ, эзофагит, гастрит, дуоденит и другие патологии ЖКТ. Изжога и рефлюкс — признаки недостаточности пищеводного сфинктера, что может быть провокатором заболеваний пищеварительного тракта. Здесь нужно ориентироваться на анамнез и результаты диагностики. Если изжога развивается из-за повышенной секреции желудочного сока, слизистая пищевода раздражена (красная, покрыта эрозиями) однако выпуклые вены не обнаруживаются. Подозревать ВРВП следует не при изжоге, а при циррозе, других поражениях печени и опухолях в брюшной полости.

Вопрос: Можно ли принимать от варикоза пищевода венотоники?

Ответ: Препараты из группы венотоников повышают тонус вен и нормализуют их проницаемость, обладают некоторым противовоспалительным действием, что уместно при варикозном расширении вен конечностей. Однако причиной ВРВП не является сниженный тонус сосудов. Здесь главным патогенетическим звеном выступает их перенаполнение кровью, что бывает при портальной гипертензии или нарушениях нормального кровообращения. Поэтому лечение должно быть направлено именно на нормализацию проходимости главных вен брюшной полости, в чем венотоники не помогут.

Заключение

Варикоз вен пищевода — угрожающее жизни состояние, которое должно быть диагностировано как можно раньше. Коварность болезни заключается в минимальном количестве симптомов, которые возникают только после развития необратимых изменений в венах. Чаще всего варикоз пищевода сопровождает цирроз и портальную гипертензию (как определить эти заболевания, читайте в статье по ссылке здесь). Эффективного медикаментозного способа лечения не разработано. Предотвратить кровотечения и продлить жизнь больного могут только инвазивные процедуры, которые чаще всего проводят при эндоскопии. С лечением и без него варикоз может привести к пищеводному кровотечению, которое в 50% случаев заканчивается смертью больного.