Хронический аппендицит: 3 признака у женщин и мужчин, диагностика, лечение, виды операций. Как избежать оперативного вмешательства

Хронический аппендицит означает длительное и вялое развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке на границе тонкой и толстой кишки. Это понятие всегда считалось в медицине спорным. Дело в том, что специальных критериев для постановки такого диагноза не разработано.

Поводом использовать этот термин являются регулярно поступающие жалобы на длительные ноющие боли в правой подвздошной области, причины которых не связаны с заболеваниями других органов. Подобные симптомы в 3 раза чаще выявляют у взрослых женщин, чем у других групп населения. Опасность хронического аппендицита состоит в возможности некроза и перфорации стенок отростка, что чревато перитонитом, сепсисом и летальным исходом.

Что такое аппендикс и его роль в организме

Червеобразный отросток слепой кишки состоит из гладкой мускулатуры и лимфоидной ткани, открывается в слепую кишку и выполняет ряд важных функций. Ранее считалось, что орган важен только для детей и подростков, у которых он участвует в формировании иммунитета. Для взрослых он был признан редуцентом — органом, потерявшим свою важность вследствии эволюционного развития.

Научно доказана роль аппендикса и для взрослого населения. Он важен для местного иммунитета толстого кишечника, служит своеобразным резервуаром для размножения полезных бактерий, вырабатывает некоторые ферменты и гормоны, необходимые для нормального переваривания пищи и поддержания физиологической перистальтики кишечника.

При воздействии определенных факторов аппендикс воспаляется. Процесс затрагивает только внутренний слой его оболочек или распространяется на все ткани органа. При этом возможно возникновение гноя (абсцесса), некроза тканей, перфорации стенок с излитием содержимого в брюшную полость. Острое воспаление червеобразного отростка служит прямым показанием для госпитализации больного и проведения хирургического вмешательства — аппендэктомии.

Однако работа иммунитета порой изменяет ход привычных событий. Воспаленный аппендикс может окружаться инфильтратом — смесью из соединительной и жировой ткани. Она отграничивает место воспаления от брюшной полости, а под действием иммунных клеток патологические изменения в тканях замедляются или вовсе сходят на нет. Острый приступ аппендицита прекращается еще до того момента, как больному будет оказана надлежащая хирургическая помощь.

При этом проблемы в самом отростке никуда не исчезают. Спайки, перегибы или разрастания лимфоидной ткани сохраняются, затрудняя выполнение аппендиксом своих функций. Так возникают благоприятные условия для вялотекущего (хронического) воспалительного процесса, который медики и называют хроническим аппендицитом.

Как возникает хронический аппендицит

Основная причина развития воспаления в червеобразном отростке — закупорка его просвета и нарушения эвакуации содержимого на этом фоне. В полости толстого кишечника живет более 500 видов микроорганизмов. Часть из них полностью безопасны, а часть относится к условно-патогенным, способным вызывать заболевания при чрезмерно большом количестве. В норме рост условно-патогенной микрофлоры сдерживают полезные бактерии и иммунитет. Если же механизм поддержки баланса нарушается, потенциально-опасные бактерии размножаются и вызывают воспалительные изменения.

Так как аппендикс закрыт с одной стороны, его «чистота» полностью зависит от моторики и возможности своевременно очищаться. Проход из аппендикса в слепую кишку может быть закрыт из-за разрастания (гиперплазии) лимфоидной ткани, образования кист, полипов, нарушений перистальтики отростка. Очистку также нарушает давление фекалитами — плотными образованиями из фекалий. То есть, воспаление может следовать за хроническими запорами. Такие причины актуальны как для острого, так и для хронического аппендицита.

Кроме нарушений баланса микрофлоры и ослабления иммунитета, виноватыми могут быть погрешности в питании. Некоторые продукты нарушают перистальтику кишечника и провоцируют рост патогенной флоры (сладости, фастфуд, жирное мясо). При злоупотреблении ими риск воспаления отростка сильно повышается.

Чаще всего хронический аппендицит развивается на фоне острого, не вылеченного должным образом приступа. Реже состояние следует за субтотальной аппендэктомией (неполноценным удалением отростка во время хирургической операции). Развитие воспалительного процесса возможно, если от аппендикса осталась культя около 2 см длиной. К провокаторам хронического аппендицита можно отнести бесконтрольный прием медикаментов и наличие хронических воспалительных изменений в других органах брюшной полости.

Разновидности патологии

Классификация хронического аппендицита довольно условная. Дифференциация патологии на типы не может восприниматься как руководство по лечению и не несет особой информационной нагрузки для хирургов. Более того, в медицине рассматривается сразу несколько классификаций, незначительно различающихся между собой. Наиболее популярна классификация по М.И. Кузину, который разделяет хронический аппендицит на 3 формы:

• первично-хроническая — вялотекущее воспаление развивается самостоятельно, а не следует за острыми воспалительными изменениями в отростке слепой кишки;
• хроническая рецидивирующая — вялотекущее воспаление следует за обострением, у пациента в анамнезе имеется 2 и более рецидива острого аппендицита, ни один из которых не был излечен хирургическим путем;
• резидуальная — вялотекущее воспаление развилось после острого аппендицита или субтотальной аппендэктомии, в анамнезе только одно обострение.

Все 3 формы могут переходить в острый аппендицит, который лечится хирургически. При всех вариантах есть риск некроза тканей, абсцесса, перитонита, сепсиса.

Симптомы патологии

Основная проблема диагностики хронического аппендицита лежит в неспецифичности его проявлений. Схожими симптомами могут заявлять о себе любые заболевания органов брюшной полости, поэтому диагнозы нередко путают.

Характерная особенность хронического воспаления червеобразного отростка — вялое проявление симптомов на протяжении длительного периода, с периодическими ухудшениями и улучшениями состояния больного либо непродолжительными периодами полного отсутствия признаков. Более того, симптомы хронического аппендицита неодинаковы для разных пациентов. Основными проявлениями вялотекущего воспаления в аппендиксе служат:

• боль в животе — преимущественно пациенты жалуются на ноющие, тянущие, колющие ощущения в подвздошной области справа, реже дискомфорт мигрирует отсюда в околопупочную область, неприятные ощущения ослабевают после продолжительного отдыха и усиливаются после физических нагрузок, подъема тяжестей, погрешностей в питании;
• признаки диспепсии — большая часть больных сообщают о нарушениях стула (с чередованием запоров и диареи), постоянном ощущении давления в животе, растяжения, усиленном газообразовании;
• общие нарушения — больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита (которые не оказывают отрицательного влияния на привычный уклад жизни), некоторые пациенты отмечают повышение температуры тела в вечернее время до субфебрильных значений.

Как уже было сказано выше, подобные симптомы сопровождают гастрит, воспаление тонкого и толстого кишечника, дисфункции органов ЖКТ, нарушения в работе поджелудочной железы и желчного пузыря. Поэтому их нельзя считать однозначными признаками хронической формы аппендицита.

Под какие заболевания «маскируется»

Иногда хронический аппендицит «маскируется» под заболевания других органов брюшной полости. Так, у женщин неприятные ощущения могут усиливаться перед или во время месячных. Перепутать аппендицит можно с гинекологическими нарушениями, поскольку болевой синдром возникает при половом акте, во время гинекологического осмотра.

Ректальные симптомы включают болезненные ощущения в животе и в области ануса во время опорожнения кишечника (при натуживании или после дефекации), а также при ректальном пальцевом обследовании у доктора. Такие признаки могут быть восприняты как проктит, колит или проявления геморроя (если пациент им страдает).

Мочепузырный симптом развивается из-за непосредственной близости очага воспаления к мочевому пузырю, возможного давления воспалительного инфильтрата на близлежащие структуры и нервные рецепторы. Пациенты с хроническим аппендицитом могут страдать от учащенного мочеиспускания, болей во время опорожнения мочевого пузыря, частых и болезненных позывов помочиться. При этом существенных изменений мочи (как при цистите) не наблюдается. В состоянии покоя боль снова локализуется справа в подвздошной области.

Признаки обострения аппендицита

Симптомы острого воспаления червеобразного отростка и обострения хронической формы аппендицита одинаковы. Врачи склонны ставить диагноз «острый аппендицит», несмотря на установленную или подозреваемую хроническую форму в анамнезе. То есть, термин «обострение» в условиях поликлиники не используется.

Признаками острого воспаления аппендицита являются:

• усиление болей в подвздошной области;
• изменение характера боли из ноющей или тянущей, в колющую, кинжальную, режущую;
• распространение боли в околопупочную область;
• астенизация (слабость, утомляемость, головокружение);
• признаки интоксикации (тошнота, бледность кожных покровов, холодный пот);
• рвота, не приносящая облегчения (зачастую однократная);
• резкая смена характера стула (чаще понос);
• повышение температуры тела свыше субфебрильных значений в вечернее время или субфебрилитет днем;
• полное отсутствие аппетита.

Симптомы могут проявляются одновременно или формируют комбинации. В обоих случаях следует обратиться к врачу.

Специфические симптомы аппендицита

Если ноющие боли в правом боку усилились, появилась тошнота и поднялась температура, узнать обострение аппендицита можно по специфическим симптомам, которые врачи применяют для быстрой диагностики неотложного состояния. Они выявляются не в 100% случаев, но при сочетанном проявлении 2-3 симптомов лучше незамедлительно обратиться за помощью к врачу. В противном случае хроническое течение аппендицита перейдет в угрожающее жизни состояние. Общие для мужчин и женщин признаки обострения аппендицита:

• Образцова — больной поднимает выпрямленную правую ногу, при этом подвздошные боли справа усиливаются в связи с раздражением рецепторов аппендикса из-за напряжения мышц брюшной стенки и большой поясничной мышцы;
• Ровзинга — при толчкообразном надавливании в подвздошной области слева боли справа усиливаются;
• Ситковского — больной должен перевернуться на левый бок со спины, при этом боли справа усиливаются ввиду смещения слепого отростка и напряжения брюшных мышц.

Подтвердить обострение аппендицита у женщин и мужчин можно по другим симптомам, которые также используются медиками. Для женщин актуальны следующие симптомы:

• Грубе — боль справа усиливается во время гинекологического осмотра в кресле;
• Промптова — при захвате шейки матки и смещении ее вперед и вниз, возникшая боль указывает на гинекологические патологии и опровергает аппендицит;
• Жендринского — нужно надавить двумя пальцами на область на 2 см ниже пупка, при попытке подняться возникает боль справа.

Для мужчин актуален симптом Хорна (при незначительном растягивании мошонки появляется дискомфорт в правом яичке), симптом Ларока (правое яичко подтягивается самопроизвольно), Бриттена (надавливание на область проекции аппендикса ведет к подтягиванию правого яичка).

Диагностика хронического аппендицита

Диагноз «хронический аппендицит» не ставится только на основании данных анамнеза. В зоне подозрений на эту патологию пребывают все женщины и мужчины с продолжительным болевым синдромом в правой подвздошной области, однако подтвердить хроническое воспаление слепого отростка можно только после опровержения всех других патологий, которые могут проявляться также. Для этого используется комплексное обследование.

Оно включает тщательный сбор анамнеза, в котором настораживающим фактором выступает перенесенный без операции приступа аппендицита либо аппендэктомия. Роль играет продолжительность проявления симптомов. Данные лабораторной диагностики малоинформативны. В результатах общего анализа крови редко просматриваются изменения, указывающие на воспалительный процесс. Гораздо полезнее в плане постановки диагноза являются инструментальные методы диагностики:

• рентгенография с барием — отражает состояние толстого кишечника, наличие закупоривающих включений в слепом отростке, задержки эвакуации бария (что указывает на нарушения перистальтики), сужения аппендикса;
• УЗИ — более информативно для маленьких пациентов, отражает наличие небольшого количества жидкости вокруг аппендикса, неоднородность диаметра отростка, отсутствие перистальтики, сужение просвета;
• КТ подвздошной области — отражает неравномерность толщины мышечной ткани аппендикса, наличие жидкости в нем, воспалительные изменения в близлежащих тканях;
• колоноскопия — наиболее информативный способ обследования, исключает патологии толстого кишечника, отражает патологические изменения устьев аппендикса, поступление гноя из него;
• лапароскопическое исследование правой подвздошной области брюшной полости — также относится к максимально информативным методам, отражает наличие воспаления, свободной жидкости, твердые включения в слепом отростке.

Проведение всего диагностического комплекса возможно только в том случае, если пациент жалуется на постоянные боли в животе справа. В случае симптомов «острого живота» в большинстве случаев решающее значение имеет анамнез и проверка на специфические симптомы. Для исключения патологий урогенитального тракта проводят анализ мочи, назначают осмотр профильного специалиста.

Лечение хронического аппендицита

Любую форму аппендицита медиками принято лечить хирургическим путем. При остром воспалении показана срочная операция, при хроническом выполняется плановая в фазе ремиссии. Практика показывает, что радикальное лечение снижает риск рецидива заболевания, поэтому такой способ считается предпочтительным.

Открытая операция

Хирург делает послойный разрез в правой подвздошной области до 10 см длиной. Раздвигает ткани, находит червеобразный отросток, проводит клипирование и отсекает его. После ревизии близлежащих тканей устанавливается дренажная трубка, ткани послойно ушиваются. Пациенту назначают антибиотикотерапию в условиях стационара, инъекционно вводят обезболивающие препараты. Дренаж извлекают на 3-5 день, швы снимают на 10-12 день после операции. Реабилитационный период занимает 1,5-2,5 месяца (в зависимости от состояния пациента).

Лапароскопическая операция

Это предпочтительный способ аппендэктомии из-за малой травматичности и низкого риска послеоперационных осложнений, а также из-за ускоренного периода реабилитации. При операции на брюшной стенке больного делают 3-4 надреза (до 2 см), в которые вводят троакары и эндоскопическое оборудование (видеокамеру, хирургические приборы). При операции осматривают состояние органов брюшной полости, прицельно изучают состояние аппендикса. При необходимости его удаляют. По окончании операции приборы и троакары извлекают, накладывают швы на разрезы. Реабилитационный период редко занимает более 1,5 месяцев. Низкий риск инфекционных осложнений позволяет сократить антибиотикотерапию.

Консервативная терапия

В последнее время все больше внимания уделяется консервативным способам терапии хронического аппендицита. С этой целью назначают антибиотики, спазмолитики, средства для восстановления перистальтики кишечника и нормализации состава биоценоза. Клинические исследования подтверждают высокую эффективность такого способа лечения, однако меньшую по сравнению с хирургической операцией. После консервативной терапии сохраняется риск обострений. Врачи рассматривают возможность консервативного лечения в том случае, если хирургическое вмешательство крайне нежелательно или противопоказано.

Можно ли вылечить самостоятельно

Самолечение любой формы аппендицита недопустимо. При остром воспалении даже нежелательно принимать любые лекарственные препараты из-за риска хронизации воспаления и изменения клинической картины патологии. Запрещено употреблять травы или использовать народные способы терапии.

Хронический аппендицит медики называют бомбой замедленного действия. Риск обострения процесса и перехода его в гангренозную форму есть всегда, что говорит об опасности заболевания. Оперативное лечение хронической формы чаще сопряжено с осложнениями, в том числе с формированием спаек. Как правило, нежелательные последствия менее опасны чем перитонит, который может развиться при промедлении с обращением за квалифицированной помощью.

Последние исследования

Возможность консервативной терапии аппендицита всегда интересовала ученых. В различных странах мира проводились клинические исследования такого способа лечения, которые сравнивались с результатами хирургической операции.

О результатах исследований в Великобритании стало известно в 2012 году. Медики оценивали состояние 900 участников эксперимента. 470 человек были подвергнуты консервативной терапии с применением антибиотиков, остальные пациенты были прооперированы. 63% участников, которые лечились медикаментами, выздоровели полностью. Осложнения аппендицита среди них встречались на 30% реже, чем среди прооперированных пациентов.

В 2014 году стало известно об американском исследовании ученых с участием 77 детей с аппендицитом. Медикаментозное лечение проводилось 30 маленьким пациентам (на что дали согласие их родители, побоявшись осложнений операции). Уже в первые сутки приема медикаментов 93% детей почувствовали себя лучше. Хирургическая операция по причине ухудшения состояния потребовалась только 3 участникам.

По результатам исследований в Финляндии, пациенты, прошедшие консервативное лечение по поводу аппендицита, сталкиваются с повторным проявлением симптоматики в течение первых 12 месяцев почти в 28% случаев. Именно поэтому аппендэктомия на сегодняшний день считается оптимальным способом лечения.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос: Правда ли, что аппендицит может вызвать поедание неочищенных семечек и других твердых частиц?

Ответ: Нет. Воспаление слепого отростка чаще провоцирует неправильное питание в целом. Погрешности в диете плохо сказываются на состоянии всего ЖКТ, в том числе толстого кишечника. Возникает большое количество газов, нарушается перистальтика, развиваются воспалительные процессы. В гораздо большей степени, чем семечки, опасны немытые фрукты и овощи, с которыми в организм попадают вредные микробы и глисты. Эти факторы считаются наиболее распространенными причинами развития аппендицита в обеих формах.

Вопрос: В каком возрасте наиболее высок риск обострения хронического аппендицита и как это предотвратить?

Ответ: Переход в острую фазу возможен в любом возрасте. Чаще всего аппендицит диагностируют у пациентов от 10 до 20 лет. В этом возрасте в структуре аппендикса сохраняется большое количество лимфатической ткани, которая может реагировать гиперплазией в ответ на кишечные инфекции, воспалительные процессы, аллергические реакции. Именно гиперплазия чаще всего нарушает очищение слепого отростка и провоцирует развитие воспаления в нем. Способ обезопасить себя от неожиданного обострения только один — пройти обследование и подвергнуть себя плановой операции по удалению хронического очага инфекции в организме.

Вопрос: Правда ли, что в экономически развитых странах медикаментозно лечат все варианты воспаления червеобразного отростка?

Ответ: Правда. Положительный результат такого подхода четко просматривается в Латвии, где повторное обострение заболевания регистрируют только в 13% случаев медикаментозной терапии. Однако там составлен четкий протокол действий по диагностике аппендицита и ведению больных. В случае малейшего риска повреждения слепого отростка больного оперируют. Если болезнь выявлена на начальных этапах развития, а результаты обследования позволяют четко определить возбудителя и начать целенаправленную антибиотикотерапию, назначают стационарное медикаментозное лечение. В ходе него состояние больного регулярно контролируют. Если в течение 3 дней достигается положительный результат и воспаление идет на убыль, пациенту назначают антибиотикотерапию в амбулаторных условиях на 10 дней и выписывают его домой.

Заключение

Хронический аппендицит — это вялотекущее воспаление червеобразного отростка слепой кишки, развивающееся самостоятельно или после перенесенного в абортивной форме острого аппендицита. Болезнь может протекать годами и периодически нарушать образ жизни больного. До тех пор, пока не проведена операция, есть риск развития острого аппендицита с угрожающими жизни последствиями (все об этом читайте здесь по ссылке). Именно из-за этого нельзя заниматься самолечением. При возникновении регулярных ноющих болей в правой подвздошной области, нельзя их игнорировать. Лучшим выходом станет обследование и назначение плановой аппендэктомии.