АЧТВ: расшифровка анализа, норма по возрастам, что значит повышение и понижение показателя

АЧТВ — ориентировочное исследование, которое используется в качестве скринингового метода оценки свертывания крови. Аббревиатура расшифровывается как «активированное частичное тромбопластиновое время».

Что такое АЧТВ

Анализ на АЧТВ впервые был проведен в 1953 году. Его применяют до сих пор, так как только на основании его значений можно выявить:

• болезни с повышенной склонностью к тромбообразованию или кровотечениям;
• причины патологического течения беременности;
• показатель необходим для лабораторного контроля при лечении некоторыми препаратами, угнетающими процесс свертывания крови.

АЧТВ — это время, которое проходит с момента добавление к плазме пациента каолин-кефалинового раствора и хлорида кальция до образования фибринового сгустка. Молекулы каолина действуют на плазму и стимулируют активацию XII фактора Хагемана. Этот процесс имитирует запуск свертывания крови, которое происходит при повреждении внутренней оболочки сосудистой стенки.

Активация образования тромба через XII фактор называют «внутренним» или плазменным путем. Такое название он получил потому, что все его компоненты находятся в циркулирующей плазме крови, в отличие от «внешнего», который называют тканевым. Оба механизма преследуют одну и ту же цель — создать комплекс, активирующий тромбин, состоящий из X и V факторов и ионов кальция.

Таблица — Пути активации тромбина

Понимание этих особенностей объясняет название анализа:

• активированное — процесс в пробирке запускается реагентами каолином и кефалином, которые заменяют калликреин-кининовую систему (иначе анализ называют каолин-кефалиновым временем);
• частичное тромбопластиновое — при проведении теста не используется тканевой фактор (ТФ) или тромбопластин (без этого вещества система свертывания отражена не полностью);
• время — скорость активации плазменных факторов, которое в итоге приводит к образованию сгустка.

Показания к анализу

Направление на анализ выдают врачи разных специальностей. Информация о состоянии гемостаза (свертывающей системы крови) при постановке диагноза и для лечения необходима таким специалистам, как гематолог, реаниматолог-анестезиолог, хирург, кардиолог, гинеколог, репродуктолог, терапевт.

Тест на АЧТВ показан в следующих случаях:

• частые кровотечения и кровоизлияния неясного генеза;
• подозрение на врожденные или приобретенные болезни свертывающей системы крови, наличие наследственной предрасположенности к образованию тромбов;
• острый инфаркт миокарда;
• ДВС-синдром;
• гипофибриногенемия (низкий уровень фибриногена в крови);
• беременность;
• бесплодие;
• невынашивание беременности;
• тромбозы в артериях и венах;
• системная красная волчанка;
• антифосфолипидный синдром;
• гемофилия (дефицит факторов и слабая способность крови формировать тромб при повреждениях сосуда);
• лабораторный контроль при лечении препаратами, которые угнетают процесс свертывания (Гепарином, Гирудином);
• высокий уровень волчаночного антикоагулянта в крови (образуется при аутоиммунной патологии и в организме увеличивает риск тромбообразования);
• инсульт;
• варикозное расширение вен нижних конечностей;
• тромбофлебит;
• тромбоэмболия легочной артерии.

Подготовка и проведение теста на АЧТВ

К сдаче анализа следует подойти ответственно, поскольку многие факторы могут стать причиной ложного результата, а это вызовет необоснованную тревогу за свое здоровье.

Следует придерживаться следующих правил, если врач назначил тест на уровень АЧТВ:

• анализ сдается утром;
• последний прием пищи должен быть за 8 часов до забора материала (желательно за 12);
• за сутки до сдачи нельзя употреблять жирную пищу (может повлиять на результат);
• перед исследованием нельзя выполнять физическую нагрузку или нервничать (необходимо 30 минут отдыха до входа в манипуляционный кабинет);
• за час до теста нельзя курить;
• исключается кофе и чай утром;
• пить воду перед анализом разрешается;
• при необходимости сдать кровь днем, следует подождать, пока пройдет 4 часа после последнего приема пищи;
• нельзя принимать алкогольные напитки накануне и в день исследования.

Взятый материал собирают в пробирку и добавляют в нее цитрат, который предупреждает свертывание крови, связывая ионы кальция в плазме. В лаборатории в колбу вновь добавляют кальций (этот процесс называют рекальцификацией). Проводят все этапы либо вручную, либо с помощью автоматических анализаторов. Последний метод считается более точным.

Нормальные значения и расшифровка

На бланках анализа можно встретить несколько вариантов названия АЧТВ: АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время) и APTT — activated partial thromboplastin time.

Активированное частичное тромбопластиновое время измеряют в секундах. Для образования тромба в крови и в лабораторных условиях требуется менее полминуты.

Норма АЧТВ составляет 24-35 секунд, но тест не имеет точного стандарта ВОЗ (всемирной организации здравоохранения). На территории России диапазон референтных значений составляет 21,1-36,5 сек. Это связано со слабой чувствительностью некоторых анализаторов и реагентов.

В современных лабораториях, где используется новейшее оборудование, измерение производят более точно, поэтому нормальные показатели для АЧТВ составляют 25,4-36,9 секунд. В Европейских лабораториях цифры округлены находятся в пределах 30-40 сек.

У мужчин и женщин нормы показателя одинаковые. У новорожденных детей она составляет от 25 до 43 секунд, если ребенок доношен, и на 3-5 секунд превышает возрастные показатели при недоношенности.

В разных лабораториях референсные значения (в секундах) могут несколько отличаться в зависимости от используемых реагентов:

• АЧТВ-тест — 25-35;
• Коагуло-тест — 35-45;
• Коагуло-экспресс — 35-45.

Современные лаборатории используют высокоточный тест, где реактивами служат эллаговая кислота (АЧТВ-ES). Этот набор теста высокочувствителен не только к АЧТВ, но и к волчаночным антителам, поэтому его применяют, если есть подозрение на наличие последних в крови. На такую мысль врача наводит изолированное повышение тромбопластинового времени и отсутствие других изменений в коагулограмме. Особенно желателен этот вид теста у беременных и женщин с частыми выкидышами.

Чтобы избежать путаницы, анализ нужно сдавать в одной и той же лаборатории. На диагностическом листе, где записаны цифры показателей коагулограммы (исследование свертывающей и противосвертывающей систем), указаны нормальные для данного центра диагностики значения. С ними и нужно сравнивать полученные данные.

Ошибки в определении могут случаться при использовании старых реагентов, но если во всех диагностических центрах тест выдает отклонение, значит в системе гемостаза действительно есть проблемы.

По результатам теста определяют:

• дефицит факторов внутреннего пути свертывания;
• наличие в крови ингибиторов (подавляющих веществ) этих факторов;
• присутствие препаратов, с противосвертывающим действием и их эффективность.

Анализ не информирует врача о нарушении функции тромбоцитов, проконвертина, участвующего во внешнем пути, или недостатке кальция.

Отклонение в анализе бывают двух видов:

• Укорочение времени образования сгустка — быстрое свертывание и уменьшение показателя АЧТВ;
• Удлинение коагуляции в пробирке — увеличение показателя и замедление формирования тромба.

При любом снижении уровня одного из плазменных факторов на 30-40 процентов от нормы закономерно изменяется уровень АЧТВ.

Причины повышения

Увеличение (удлинение) АЧТВ называют гипокоагуляцией, то есть ослаблением способности крови формировать кровяной сгусток. У таких больных повышается риск кровотечения даже при небольшой травме.

Есть две группы причин такого изменения показателя: низкое содержание или активность плазменных факторов свертывания (I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII), в том числе их истощение, а также медикаментозное лечение препаратами, подавляющими процесс тромбообразования.

Высокое активированное частичное тромбопластиновое время наблюдается в следующих случаях:

• 2 фаза синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);
• заболевания печени (хронические гепатиты, цирроз);
• переливание большого количества крови;
• введение гепарина;
• лейкоз;
• врожденные и приобретенные болезни свертывания;
• гемофилия:
• болезни Виллебранда, Хагемана;
• недостаток витамина К;
• присутствие ингибиторов свертывания;
• наличие волчаночного антикоагулянта;
• аутоиммунные болезни (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром);
• тяжелые травмы, при которых происходит разрушение большого количества тканей;
• обширные ожоги;
• объемные оперативные вмешательства;
• тяжелое и продолжительное послеродовое кровотечение (истощение плазменных факторов).

Дефицит витамина К и тяжелые болезни печени является частой причиной увеличения показателя АЧТВ. Дело в том, что часть факторов свертывания (II, VII, IX и X) синтезируются в печени с использованием этого витамина. При недостатке его в пище или печеночной недостаточности закономерно удлиняется время образования кровяного сгустка и связанные с этим процессом параметры.

Ингибиторы свертывания представляют собой иммуноглобулины класса G (антитела), которые либо атакуют напрямую циркулирующие в крови факторы, либо другие белки-регуляторы этого процесса.

Несмотря на название «антикоагулянт», волчаночных антитела в результате сложных аутоиммунных процессов вызывают не склонность к кровотечению, а, наоборот, стимулируют тромбообразование. Активация происходит не самим патологическим иммуноглобулином. Из-за того, что он подавляет внутренний путь свертывания крови, в ответ организм усиливает активность тромбоцитов, и по внешнему пути происходит усиленное образование сгустков крови.

АЧТВ при введении гепарина

С помощью измерения АЧТВ производят контроль над эффективностью антиокагулянтов (противосвертывающим средствам). Основным препаратов из этой группы является Гепарин.

Чувствительность к этим лекарствам отличается у разных людей, поэтому врачи ориентируются не на конкретные цифры показателей коагулограммы, а на степень удлинения времени свертывания крови.

Действие Гепарина считается достаточным, если АЧТВ увеличивается в 1,5-2 раза по сравнению с исходным уровнем через 4-6 часов после начала терапии. Это удлинение является оптимальным, позволяет регулировать дозу вводимого лекарства так, чтобы активированное частичное тромбопластиновое время не увеличивалось более 4 раз от исходного, но превышало как минимум в 1,5 раза показатель до введения гепарина.

Низкое АЧТВ

Снижение показателя означает гиперкоагуляцию (повышенную активность свертывающей системы крови), «готовность» к быстрому формированию тромба.

Пониженный показатель АЧТВ наблюдается в следующих случаях:

• повреждение стенки артерий (воспаление, разрыв атеросклеротической бляшки);
• тромбофлебит, артериит;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• высокий уровень XII фактора;
• прием гормональных препаратов;
• истощение запасов противосвертывающей системы крови;
• ДВС-синдром в первой фазе;
• злокачественные болезни;
• амилоидоз (накопление в организме патологического белка);
• «свежая» (недавняя) кровопотеря;
• после любых воспалительных заболеваний.

Низкие значения означают, что какой-то фактор стимулирует процесс свертывания. Чаще всего это какое-то хроническое заболевание, при котором либо выделяется много веществ, повышающих тромбообразование, либо постоянно травмируются сосуды и ткани.

АЧТВ при беременности

В течение беременности система гемостаза претерпевает изменения. Это связано также с перестройкой гормонального фона. В первом триместре АЧТВ удлиняется, кровь становится менее густой, пока не сформируется плацента. Это нужно, чтобы развился маточно-плацентарный кровоток или третья кровеносная система между сосудами матки и плода.

Со второго триместра происходит уменьшение АЧТВ, причем его значения могут быть даже ниже нормы небеременных женщин (26,3-39,4 сек).

Таблица — Норма АЧТВ при вынашивании

У всех беременных к третьему триместру и ближе к родам повышается уровень фибриногена. Так организм готовится к родовому кровотечению и мобилизует факторы свертывания для его быстрой остановки. Но при любом изменении показателя, особенно при снижении в первые месяцы и увеличении в последнем триместре, нужно обследовать беременную для выявления тяжелых болезней, угрожающих прерыванию беременности (тромбозы при низком уровне АЧТВ) и осложнением во время родов.

Беременная женщина должна сдавать на коагулограмму каждые три месяца, даже если показатели были в норме. Более частое обследование и исследование показателей коагулограммы показано в следующих случаях:

• наследственная склонность к тромбозам или к кровотечению;
• нарушение функции печени;
• атеросклероз и болезни сердца;
• сахарный диабет;
• гипертоническая болезнь;
• гестоз (патология беременности в поздние сроки);
• гипертонус матки (спазмы, угрожающие прерыванием беременности);
• поражение почек (нефропатия) и отеки;
• болезни желудочно-кишечного тракта, при которых постоянно теряется кровь (язвенное поражение желудка и кишечника).

Особенно щепетильно относятся к параметрам коагулограммы при возникшем гестозе или подозрении на него. Считается, что его причиной является закупорка мелких сосудов плаценты тромбами (то есть склонности к гиперкоагуляции), что нарушает процесс выделения гормонов ее клетками.

Расшифровка и дополнительные анализы

Расшифровка анализа всегда проводится параллельно с оценкой других параметров коагулограммы — анализа свертывающей системы крови. Так можно выяснить все нюансы внутреннего и внешнего путей образования тромба. При первичном обследовании пациентов используется стандартный тест — гемостазиограмма (оценка функции остановки кровотечения), в котором включены еще 3 показателя, кроме АЧТВ.

К базисным параметрам гемостаза относятся:

• Протромбиновое время — срок образования фибринового сгустка при добавлении к сыворотке тромбопластина, который обладает разной чувствительностью к компонентам комплекса, активирующего тромбин (VII, X, V и II факторы свертывания). Он определяет состояние внешнего пути.
• Тромбиновое время — характеризует финальный этап свертывания крови, когда из фибриногена под действие тромбина образуется фибрин.
• Количество фибриногена — первый фактор крови, который влияет на предыдущий показатель. Его дефицит или избыток также нарушает гемостаз.

Чтобы стандартизировать протромбиновое время, тест модифицировали и добавили 2 новых анализа — ПТИ (протромбиновый индекс) и МНО (международное нормализованное отношение). В настоящее время врачи чаще ориентируются на эти показатели при интерпретации результатов анализа на АЧТВ.

Расшифровка всех базисных показателей выдает следующее:

• При дефиците факторов свертывания, которые участвуют во внутреннем пути, АЧТВ удлиняется, но протромбиновое и тромбиновое время остаются в норме. Это характерно для гемофилии.
• При лечении гепарином удлиняются все три показателя.
• Если, кроме удлинения АЧТВ, все остальные параметры коагулограммы остаются в норме, то врач предполагает наличие волчаночного антикоагулянта в крови.

Дополнительно назначают исследование уровней D-димера (особенно у беременных и при подозрении на тромбоэмболию), антитромбина III (при длительном введении гепарина происходит истощение этого фактора), а также продуктов распада фибрина (РФМК, ПДФ).

Факторы, влияющие на результат

В некоторых случаях, если у больного выявлены другие изменения в анализах, нарушена техника забора крови или одного из этапов проведения теста в лаборатории, кровь нужно сдать повторно.

Искаженные данные величины АЧТВ могут возникнуть по следующим причинам:

• несоответствие объемов плазмы и клеток крови;
• недостаточное количество взятого материала, который не заполняет всю пробирку (в этом случае показатель будет искусственно повышен);
• попадание в плазму пациента гепарина при использовании пробирки с этим веществом (неточное удлинение параметра);
• несоблюдение техники взятия крови из вены, нарушение правил хранения пробирок с биоматериалом;
• травмирование тканей при проколе кожи иглой может вызвать попадание тромбопластина в пробирку (это приведет к укорочению времени свертывания);
• гиперлипидемия (высокий уровень жиров в крови), которая может быть связана с болезнями или недавним приемом пищи;
• введение очень высоких доз антикоагулянтов, когда анализ считается нечувствительным и не может отражать истинное состояние свертывания;
• менструация или тяжелый предменструальный период;
• курение;
• прием гормональных препаратов.

Препараты для нормализации АЧТВ

Лечение требуется и при повышении, и при понижении показателя. В первом случае, когда имеется склонность к кровотечениям, необходимо стимулировать образование новых факторов свертывания в печени или же ввести их с помощью переливания крови или цельной плазмы.

Медикаментозная нормализация АЧТВ при его увеличении (гипокоагуляция) включает:

• Викасол — замещает дефицит витамина К и связанных с ним плазменных факторов.
• Дицинон — улучшает состояние сосудистой стенки, увеличивает скорость образование первичного тромба.
• Фибриноген — аналог естественного вещества, который вводят, если увеличенное тромбопластиновое время сочетается с гипофибриногенемией.
• Аминокапроновая кислота — применяется при передозировке гепарина.
• Транексам — подавляет активность противосвертывающей системы крови.

При тяжелой гемофилии и других болезнях с дефицитом факторов свертывания требуется заместительная терапия и периодическое введение недостающих веществ, взятых из донорской плазмы. В некоторых случаях показано введение Десмопрессина или синтетического аналога гормона вазопрессина, который способен повышать уровень VIII фактора, стимулируя его выделение в эндотелии сосудов.

Для повышения низкого АЧТВ назначают:

• Дабигатран (Прадакса), Бивалирудин — прямой «блокировщик» тромбина,  препятствует расщеплению фибриногена и образованию тромбов.
• Варфарин — препарат, блокирующий факторы свертывания, которые образуются из витамина К в печени.
• Гепарин (Клексан, Фраксипарин) — усиливает действие антитромбина III, который также нейтрализует тромбин.

Эти лекарства показаны, если вместе с низким тромбопластиновым временем повышен уровень фибриногена, и врач диагностирует гиперкоагуляцию.

Важно знать, что правильная интерпретация анализа и необходимое лечение может осуществить только врач. При самостоятельной попытке повлиять на результаты показателя без точного диагноза, есть риск ухудшить состояние и вызывать тяжелые осложнения.

Рекомендации по питанию

Питье воды не влияет на результат анализа. При повышенном АЧТВ, то есть разжижении крови, увеличение потребления жидкости не усугубляет ситуацию. Нельзя разбавить кровь, если пить больше.

Рекомендуется также соблюдать диету для нормализации параметров свертывания.

При высоком АЧТВ нужно добавить в рацион следующие продукты:

• шпинат;
• печень;
• белокочанная и морская капуста;
• хурма;
• кукуруза;
• тыква;
• помидор;
• кабачки;
• яблоко;
• треска;
• перец чили;
• молодая крапива;
• бананы;
• бобовые.

Из меню исключаются продукты, разжижающие кровь:

• лимон;
• гранат;
• имбирь;
• чеснок;
• свекла;
• ягоды (калина, клюква, черная смородина, кислая вишня, шелковица);
• зеленый чай;
• какао;
• натуральные фруктовые соки;
• орехи;
• семечки;
• перец-горошек;
• мак;
• сухофрукты (черника, ежевика);
• рыбий жир;
• жирная рыба;
• льняное масло;
• мед;
• куркума.

При низком АЧТВ диета противоположная — добавляют в еду то, что разжижает кровь и исключают источники витамина К, которые стимулируют синтез факторов свертывания.

Заключение

• АЧТВ — один из параметров, который отражает время образования тромба по внутреннему пути в секундах. Всегда сравнивается с другими значениями коагулограммы (подробнее о расшифровке анализа читайте здесь).
• Анализ показан людям с повышенной кровоточивостью или склонностью к образованию тромбов (болезни сердца, сосудов), патологией печени и беременным женщинам.
• По данным теста врачи контролируют дозу Гепарина при лечении тромбозов вен и артерий, инфаркта миокарда, инсульта.
• Увеличение АЧТВ (гипокоагуляция) свидетельствует о слабой способности к свертыванию, а низкие значения — к высокому риску образования сгустков крови в сосудах (гиперкоагуляция).
• Интерпретация результатов проводится при обязательном сравнении с другими показателями коагулограммы (протромбиновое время, ПТИ, МНО, уровень фибриногена).
• У беременных женщин нормы анализа отличаются, в первом триместре АЧТВ повышается, а далее снижается вплоть до родов.
• Нормальные цифры могут отличаться в разных лабораториях.
• Лечение болезней, вызывающих отклонение в анализе, проводится разными специалистами (кардиологи, гематологи, ревматологи, гепатологи, реаниматологи).