Камни в желчном пузыре: симптомы по стадиям, лечение (10 препаратов, 4 метода), диета. Что делать и когда можно обойтись без операции

Желчный пузырь — орган билиарной системы, отвечающий за концентрацию и своевременное выделение желчи. Это вещество необходимо для переваривания жиров, стабилизации состава микрофлоры в кишечнике, нормальной его перистальтики. Наличие камней в желчном пузыре провоцирует воспаление органа, диспептические расстройства, может привести к тяжелым осложнениям. ЖКБ считается наиболее распространенной патологией желчного пузыря, а численность пациентов с таким диагнозом все время растет.

Причины появления конкрементов

ЖКБ (желчно-каменная болезнь) считается полиэтиологической патологией. Ее развитие вызывает множество причин. Среди них есть ведущие и сопутствующие (или провоцирующие факторы). К ведущим причинам относят:

• повышение литогенных свойств желчи (перенасыщенность холестерином);
• хронический застой желчи (из-за нарушений сократимости пузыря, врожденных аномалий его строения);
• гипертензию в просвете пузыря (из-за сужения протока или давления со стороны других органов);
• воспалительные поражения органа, нарушающие его функциональную активность.

Желчь вырабатывают гепатоциты (клетки печени). Из печеночной паренхимы по мелким протокам она собирается в более крупные, а затем поступает в пузырь. Здесь первичная желчь ферментируется, сгущается и становится вторичной. Во время поступления пищевого комка в 12-перстную кишку раздражается сфинктер Одди, желчь рефлекторно выделяется из пузыря, смешивается с панкреатическим соком и по общему протоку поступает в ДПК (двенадцатиперстную кишку). Далее секрет смешивается с химусом (пищевым комком в желудке), обеззараживает его, расщепляет жиры, частично всасывается обратно. Желчные камни образуются, если любой из перечисленных процессов протекает со сбоями. Провоцирующими или предрасполагающими к ЖКБ факторами считаются:

• принадлежность к женскому полу (доказана взаимосвязь между литогенностью желчи и концентрацией эстрогенов в крови);
• принадлежность к старшей возрастной категории населения (что связано с естественным снижением тонуса билиарного тракта);
• дискинезия желчевыводящих путей (на фоне вегетативных расстройств, воспалительных заболеваний);
• воспалительные поражения пузыря (холецистит в острой или хронической форме);
• неправильные пищевые привычки (нерегулярное питание, злоупотребление вредными продуктами);
• ожирение (при нем наблюдается повышенная концентрация холестерина в желчи);
• беременность (из-за повышения внутрибрюшного давления и особого гормонального фона);
• лечение некоторыми медикаментами (гормональными контрацептивами, антибиотиками, препаратами из группы статинов);
• голодание или продолжительное парентеральное питание;
• эндокринные расстройства (диабет, патологии щитовидки);
• хронические заболевания ЖКТ;
• гиподинамический образ жизни.

По медицинской статистике, женщины страдают от камней в желчном пузыре в 3‒4 раза чаще мужчин. Наибольшая склонность к патологии есть у тучных светловолосых и светлокожих представительниц слабого пола, которые перенесли более 1 родов.

Как образуются камни

При повышении литогенных свойств желчи изменяются ее физические свойства и химический состав. В нем преобладает холестерин, соли кальция, увеличивается концентрация пигментов. При этом секрет становится более густым, труднее продвигается по протокам и даже задерживается в них на некоторое время. Камни в желчном образуются долго (на протяжении нескольких лет) при условии хронического повышения литогенности секрета и постоянных его застоев внутри протоков или пузыря. Так реализуется печеночно-обменный механизм образования камней, связанный с нарушениями метаболизма в гепатоцитах.

В самом начале формируется сладж — хлопьевидный осадок из холестерина или солей. Хлопья частично выходят из пузыря во время его сокращений, но некоторые из них остаются на одном месте долго. Мелкие конкременты сливаются воедино, образуя небольшие камни. В дальнейшем к ним присоединяются новые хлопья, из-за чего камни увеличиваются в размерах.

Пузырно-воспалительный механизм камнеобразования в желчном реализуется при наличии очагов воспаления в стенках органа. При развитии воспалительного процесса изменяется кислотность желчи (в сторону снижения pH). При этом образуются нерастворимые соли билирубина, которые выпадают в осадок с формированием кристаллизационного центра. На него наслаиваются другие соли пигмента, соединения кальция, холестерин, белковые включения, слизь.

Конкременты в желчном могут быть единичными или множественными. Во время операций по удалению пузыря хирурги обнаруживают и крупные камни, занимающие всю полость желчного. Небольшими считаются камни до 1 см в диаметре.

Разновидности конкрементов

Врачи различают камни, ориентируясь на их химический состав. От него зависит тактика лечения и возможность неинвазивного устранения конкрементов. Например, холестериновые камни можно удалить с помощью медикаментов, тогда как конкременты из билирубина устраняются только хирургическим путем. Определить состав камней можно по результатам диагностических процедур или во время химического анализа пузырной желчи. В таблице ниже представлена сравнительная характеристика камней в пузыре различной природы.

Таблица — Типы желчных конкрементов

Симптомы камненосительства

У большей половины пациентов камни в желчном никак себя не проявляются до достижения ими крупных размеров или проникновения инфекции в пузырь. Для ЖКБ характерна полиморфная клиническая картина, однако к основным симптомам заболевания врачи относят:

• Печеночную колику. Возникает при продвижении камней в протоках или их закупорке. Впервые боль появляется после физических нагрузок, злоупотребления жирной пищей, нервного потрясения, употребления алкоголя. Печеночная колика сопровождается резкими приступообразными болями в области правого подреберья. Дискомфорт отдает в спину, руку, лопатку, грудную клетку. Приступ колики может длиться от 10 минут до 6 часов.
• Тупые боли. Ноющие тупые боли появляются из-за хронического растяжения пузыря скопившейся желчью, усиленном давлении конкрементов на его стенки, а также при развитии воспалительного процесса в органе.
• Нарушения пищеварения. Если выделяющейся желчи не хватает для полноценного переваривания еды, больной страдает от симптомов диспепсии. К таковым относят чувство тяжести после еды, отрыжку, изжогу, горький привкус во рту. Также нехватка желчных ферментов изменяет работу кишечника. У больного возникают запоры или диарея, либо эти состояния чередуются.
• Желтуху. Проявляется иктеричностью (пожелтением) кожи, слизистых оболочек, склер глаз. Возможно обесцвечивание кала и потемнение мочи, слабость, сонливость, раздражительность.

Признаками камненосительства могут быть болезненные ощущения при надавливании на область проекции желчного пузыря, коричневый или желтый налет на языке. При длительном течении патологии (в сочетании с калькулезным холециститом) возможно повышение температуры тела до субфебрильных значений. При усугублении воспаления наблюдаются фебрильные показатели.

Клинические формы ЖКБ

В зависимости от формы, типа, количества, скорости увеличения конкрементов, наличия осложнений отличаются клинические проявления желчнокаменной болезни. Ориентируясь на симптомы и суть патологических изменений в пузыре, врачи выделяют следующие формы ЖКБ:

• латентную — встречается 60‒80% пациентов, не сопровождается какими-либо симптомами, в течении 10 лет переходит в другую форму;
• диспептическую — среди симптомов преобладают признаки нарушений пищеварения (изжога, отрыжка, тяжесть после еды, метеоризм, запоры чередуются с поносами);
• болевую приступообразную — встречается наиболее часто, среди признаков заболевания доминируют печеночные колики, которые повторяются время от времени, нередко сопровождаются тошнотой или рвотой;
• торпидную — проявляется постоянными тупыми болями в зоне правого подреберья без периодов улучшения состояния;
• раковую — развивается примерно у 3% пациентов после других клинических форм ЖКБ, сочетается с возникновением и ростом опухолевых образований в структуре органа (по статистике, почти у 100% пациентов с раком желчного обнаруживаются камни).

Формы ЖКБ могут чередоваться и сочетаться между собой. Наиболее неблагоприятные прогнозы имеют торпидная и раковая формы патологии. Они же наиболее сложно поддаются лечению.

Симптомы ЖКБ по стадиям

Выделяют 4 стадии камнеобразования в желчном пузыре. Краткая характеристика каждой из них представлена в таблице ниже.

Таблица — Развитие ЖКБ

Опасные последствия жизни с камнями в пузыре

При латентном течении заболевания врачи занимают выжидательную позицию, назначают диету и медикаментозное лечение, наблюдают за скоростью увеличения камней. При быстром их росте требуется интенсивное лечение. Отсутствие терапии повышает риск развития рака желчного пузыря. Кроме онкологии ЖКБ опасна:

• острым или хроническим холециститом;
• эмпиемой, гангреной, водянкой желчного;
• разрывом органа и перитонитом;
• образованием свищей;
• развитием острого панкреатита;
• другими хроническими патологиями органов ЖКТ.

Лечить ЖКБ на стадии осложнений на много труднее. Некоторые препараты могут спровоцировать повторное возникновение конкрементов. В ряде случаев единственным способом терапии выступает хирургическая операция по удалению пузыря — холецистэктомия. Правильное лечение на ранних стадиях камнеобразования может исключить необходимость хирургического вмешательства.

Как диагностируют ЖКБ

Большинство пациентов обращаются к врачу на этапе желчной колики — с болью в правом подреберье. Лечением ЖКБ занимается врач-гастроэнтеролог. На первой консультации специалист опрашивает больного, собирает анамнез, проводит осмотр. Подозрения на камни в желчном возникают, если:

• у больного выявлена желтуха;
• пациент жалуется на нарушения пищеварения;
• при пальпаторном осмотре определяется болезненность желчного пузыря.

В качестве дообследования врач назначает лабораторные анализы. Общий анализ крови отражает наличие воспалительного процесса в организме (лейкоцитоз, повышенное СОЭ), что подтверждает или опровергает наличие холецистита. В результатах биохимического анализа крови выявляется повышенная концентрация билирубина в крови, а также увеличенная активность печеночных трансаминаз.

В качестве аппаратной диагностики чаще всего назначают УЗИ печени и желчного пузыря. Метод считается наименее травматичным и наиболее информативным, позволяет обнаружить конкременты не только в пузыре, но и в желчных протоках. Для уточнения природы образований нередко проводят рентгенографическое обследование брюшной полости или холецистохолангиографию. Холестериновые камни при процедурах не обнаруживаются. Пациентам с ожирением назначают эндоскопическую ультрасонографию.

Консервативное лечение ЖКБ

Консервативная терапия наиболее эффективна среди больных с 1 стадией ЖКБ (сладж в желчном). Пациентам показана умеренная физическая активность, коррекция питания с отказом от холестеринсодержащих и углеводистых продуктов. Контрольное УЗИ проводят через 3 месяца. Если сладж сохраняется, выявляются сгустки желчи, к консервативной терапии добавляют медикаментозную.

Основа медикаментозного лечения — препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк). Они нормализуют метаболические процессы в гепатоцитах, снижают уровень холестерина в желчи, повышают концентрацию желчных кислот, нормализуют реологические свойства секрета, предотвращают воспалительные изменения в желчном. В составе комплексного лечения также применяются спазмолитики избирательного действия, препараты для нормализации работы нервной системы. Схема лечения может выглядеть следующим образом:

• Урсофальк по 10‒15 мг/кг массы тела, однократно, перед сном, до 3 месяцев;
• Дюспаталин или Одестон по 1 капсуле 2‒3 раза в день, до 2 недель;
• Гепатосан или Энтеросан по 1 капсуле 3 раза в сутки, за полчаса до еды, 10‒20 дней.

Всем пациентам со сформировавшимися камнями в желчном показана операция по его удалению. Однако некоторые больные отказываются от хирургического вмешательства или не могут быть ему подвергнуты из-за высокого операционного риска (старческий возраст, соматические или инфекционные заболевания, нарушения свертываемости крови). Кроме того, медикаментозная литолитическая терапия может быть рекомендована больным с небольшими одиночными конкрементами в желчном холестериновой природы, поскольку таковые легко поддаются растворению.

Перед назначением лечения пациента информируют о том, что терапия будет длительной и дорогостоящей, не исключает риска рецидива, может спровоцировать продвижение конкрементов с последующей необходимостью хирургического вмешательства.

Схема лечения камней в желчном соответствует описанной выше. Ее могут дополнить препаратами растительного происхождения (Гепабене, Экстракт расторопши), медикаментами на основе ферментов (Креон, Пангрол). При резистентности к лечению назначают сочетанную терапию препаратами урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот. Такой подход повышает риск проявления побочных эффектов, однако обеспечивает улучшенный литолитический эффект. Лечение может продолжаться от 3 месяцев до 2 лет. Контрольное УЗИ проводят раз в 3 месяца. При неэффективности медикаментозной терапии решают вопрос о хирургическом лечении. Медикаментозная литолитическая терапия применима примерно для трети пациентов с ЖКБ.

Ударно-волновая литотрипсия

Пациентам с рентгеннегативными конкрементами в желчном размерами больше 1 и меньше 3 см может быть рекомендовано их дробление с помощью ударно-волновых технологий. Метод применяется приблизительно для 20% пациентов с ЖКБ.

При мелких камнях его используют как подготовительный этап перед медикаментозным лечением. Если камни крупные, назначают литолитическую терапию на 3 месяца, проводят дробление конкрементов на крупные куски, продолжают медикаментозное лечение еще 3 месяца и проводят экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию повторно.

Пациента должны проинформировать, что при таком подходе возможно развитие холецистита, печеночной колики, обструкции протоков частями конкрементов. При правильном отборе больных метод эффективен в 95% случаев, некоторым пациентам все же приходится прибегнуть к операции.

Контактный литолиз

Контактное растворение желчных камней подразумевает введение в пузырь и воздействие напрямую на конкремент специальными растворами. Метод применим только для удаления холестериновых осложнений при условии нормальной моторики желчного и отсутствия обструкции желчных протоков. Для контактной литотрипсии применяют:

• метил-тетра-бутиловый эфир;
• изопропилацетат;
• этилпропионат;
• ацетилцистеин;
• монооктаноин.

Процедура не проводится при нарушениях сократимости желчного, противопоказана беременным женщинам.

Хирургическое лечение

Холецистэктомию проводят всем пациентам, у которых образование камней в желчном пузыре сочетается с устойчивыми болевым синдромом, есть признаки осложнений (желтуха, интоксикация), камни занимают больше ⅔ объема пузыря, имеют известковую, пигментную или смешанную природу.

В зависимости от сложности случая проводят открытую или лапароскопическую операцию. При первом варианте вмешательство сопряжено с повышенным риском инфекционных осложнений. Внедрение малоинвазивных технологий снижает риск осложнений и ускоряет сроки реабилитации больных. Способ проведения вмешательства выбирают в индивидуальном порядке.

Профилактика постхолецистэктомического синдрома

В реабилитационный период очень важно наладить функционирование организма и пищеварительного тракта в частности без резервуара для желчи. Возможно усиленное выделение первичной желчи и развитие кишечных расстройств на этом фоне, также возможны задержки первичной желчи, концентрация ее в протоках с образованием камней (что крайне неблагоприятно сказывается на прогнозах для больного). Пациент должен придерживаться строгой диеты на протяжении полугода, после чего рацион можно будет постепенно расширять. Общие правила диетического питания следующие:

• соблюдать питьевой режим (1,5 л воды в сутки);
• отказаться от вредной пищи;
• есть часто малыми порциями;
• есть регулярно (в одно и то же время);
• употреблять только теплые блюда и напитки;
• отказаться от всех стимуляторов секреции пищеварительных соков.

Из рациона полностью исключают алкоголь, жирные, копченые, пряные, острые блюда. Еду готовят только путем отваривания или на пару (жаренье и запекание исключаются). В рационе ограничивают долю животных жиров (жирные молочные продукты, мясо, яйца, сало, колбасы) в пользу растительных (употребляют растительные масла холодного отжима). Также придется отказаться от источников быстрых углеводов в пользу сложных (сладости и сдоба запрещены, каши и цельнозерновые продукты предпочтительны). По возможности все блюда пюрируют, измельчают, обрабатывают высокой температурой,чтобы облегчить их усвоение. Перечень рекомендованных продуктов представлен в таблице ниже.

Таблица — Разрешенные и запрещенные продукты после холецистэктомии

Меню базируется на овощных супах с добавлением протертого мяса, слизистых кашах, мясных и рыбных тефтелях или других блюдах из фарша. Наваристые бульоны, специи, шоколад, грибы, кондитерские изделия нужно полностью исключить.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос: Почему после удаления желчного возникает длительная диарея?

Ответ: В большинстве случаев диарею провоцирует пренебрежение диетой, переедание, употребление сладостей, запрещенных продуктов, злоупотребление маслами, а также пренебрежение рекомендациями врача относительно медикаментозной терапии и образа жизни. В таком случае в кишечник действительно попадает много первичной желчи, которая раздражает слизистые и провоцирует понос. Конечно же, если придерживаться правил диеты, неприятных последствий в виде диареи или запоров не будет, поскольку желчные пути будут своевременно и качественно опорожняться, а выделенная желчь будет использована для эффективного переваривания пищи.

Вопрос: Если при УЗИ обнаружены камни в желчном, как много времени есть, чтобы обратиться к врачу?

Ответ: Даже при единичных камнях небольшого размера есть риск травмы стенок пузыря, присоединения инфекции, развития флегмонозного холецистита или эмпиемы (гнойного поражения органа). Бессимптомное камненосительство может развиваться годами и проявиться только при смещении конкремента в сторону протока. Никогда нельзя предсказать, когда конкремент сдвинется или разовьются осложнения ЖКБ. Обнаружение камня (даже случайное) — это серьезный повод чтобы обратиться к врачу, промедление здесь ни к чему.

Вопрос: Почему при ЖКБ не проводят органосохраняющих операций, ведь жизнь без желчного не так уж проста?

Ответ: Органосохраняющие операции проводят в том случае, если пациенту противопоказана холецистэктомия или четко установлена причина появления камней (например, прием КОКов). В большинстве случаев определить провокатора ЖКБ не удается. В таком случае удаление камней из желчного (технически тяжелая операция) заканчивается повторным их образованием с увеличенным риском разрыва органа (что чревато летальным исходом). Подобный риск неприемлем. В то же время, своевременная холецистэктомия с хорошей реабилитацией приводит к полной адаптации ЖКТ к функционированию без пузыря, а качество жизни пациента не страдает существенным образом. Малоинвазивные хирургические операции по удалению пузыря считаются «золотым стандартом» в лечении его патологий.

Заключение

Камни в желчном пузыре образуются при изменении состава, химических и физических свойств желчи. Состояние называется желчнокаменной болезнью или холецистолитиазом. Патология проявляется болями в правом подреберье, нарушениями пищеварения, желтухой. В тяжелых случаях развиваются опасные для жизни осложнения. Лечение заключается в удалении камней из пузыря с помощью специальных технологий или медикаментов, что возможно только на ранних этапах развития патологии. При устойчивом болевом синдроме, больших размерах конкрементов, наличии воспалительного процесса в пузыре, камни удаляют вместе с органом хирургическим путем.

Камни в желчном пузыре могут провоцировать не только нарушение оттока желчи, но и влиять на работу поджелудочной железы, приводя к хроническому панкреатиту. Узнайте все симптомы болезни, опасность и то, как предупредить прогрессирование болезни в статье по ссылке здесь.