Калькулезный холецистит ― 12 симптомов и как лечить острую, хроническую форму ЖКБ. Можно ли «растворить» камни

Калькулезным холециститом называют воспаление стенки желчного пузыря на фоне застойных процессов в его просвете. Состояние является формой желчнокаменной болезни, имеет аналогичные причины развития и факторы риска. Ключевое различие между двумя патологиями — наличие воспалительных изменений в пузыре, нередко инфекционного характера (что отсутствует при ЖКБ). Калькулезный холецистит (код по МКБ-10 К81) чреват гнойным поражением органа и прободением его стенок, что грозит перитонитом и сепсисом. Лечение зависит от формы заболевания и устойчивости болевого синдрома.

Суть заболевания

Желчный пузырь — орган билиарной системы, который находится в структуре печени. Он служит резервуаром для накопления и концентрации желчи, которая вырабатывается гепатоцитами и поступает по желчным протокам.

Целый комплекс факторов может нарушить реологические свойства желчи — сделать ее более вязкой, густой, менее насыщенной желчными кислотами и более насыщенной жирами, пигментами, солями кальция. К таковым относят все патологии, способные менять функционирование гепатоцитов и понижать качество желчи (например, диабет, гиперхолестеринемия, гепатит). Сгущение желчи также провоцирует ее застой в самих путях или в просвете желчного пузыря (например, при дискинезии путей, нерегулярном сокращении пузыря).

Желчь может застаиваться в протоках либо в собственном резервуаре на длительный период. При этом она перенасыщается пигментами, триглицеридами и солями. Нарушение оттока ведет к выпадению желчного осадка — хлопьев. Если свойства секрета не пришли в норму, хлопья «слеживаются» и формируют микролиты, со временем увеличивающиеся в размерах. Так образуются желчные камни. Они могут состоять из холестерина, солей, билирубина, а также иметь смешанную природу (содержать все компоненты в разных пропорциях).

Камни могут появляться в протоках или самом пузыре, иметь диаметр от 1-2 мм до 5‒6 см. Образования подвижны и могут смещаться при движениях больного, а также при естественном выделении желчи во время приема пищи. Они давят на стенки желчного, растягивая их и нарушая микроциркуляцию в гладкой мускулатуре органа. Более того, конкременты могут распадаться на более мелкие части, перемещаться под действием перистальтики, закрывать устье пузыря, попадать в протоки и нарушать проходимость общего для желчного и поджелудочной железы протока. Это провоцирует острый застой желчи, создает благоприятные условия для размножения микробов. Последние выделяют токсины и вызывают воспалительный процесс внутри пузыря, что и называется в медицине калькулезным холециститом.

Статистические сведения

Калькулезный холецистит поражает 10‒15% населения (показатели отличаются в зависимости от региона и индивидуальных особенностей питания человека). Патология в 12% случаев следует за некалькулезным холециститом (поскольку воспалительные изменения также провоцируют появление камней). У 60‒96% людей, которые перенесли острый холецистит, заболевание переходит в хроническую форму, а у трети больных обостряется повторно в виде калькулезного холецистита (что переводит болезнь в ранг рецидивирующей).

Ассоциированное с желчными конкрементами воспаление встречается у 20% пожилых людей. Женщины страдают заболеванием в 3‒5 раз чаще мужчин, что обусловлено их склонностью к желчнокаменной болезни ввиду влияния гормона эстрогена. Опасность калькулезного цистита состоит в том, что 70% его осложнений невозможно устранить без помощи хирурга. Среди гастроэнтерологических проблем летальность от этой патологии опережает даже аппендицит, а уступает только кишечной непроходимости.

Причины развития заболевания

Провокаторами калькулезного холецистита можно считать все факторы, вызывающие застой желчи и камнеобразование, а именно:

• злоупотребление жирной и углеводистой пищей;
• метаболические расстройства;
• гиподинамический образ жизни;
• нерегулярное питание;
• врожденные аномалии строения желчного;
• дисфункции в работе желчного и желчных путей;
• гормональные расстройства;
• прием некоторых лекарственных препаратов (наиболее опасны КОКи);
• травмы живота.

Практика показывает, что ЖКБ не всегда сочетается с воспалительными изменениями в желчном пузыре. Поэтому нужно учитывать факторы, стимулирующие воспалительные процессы в стенках органа. Главный из них — застой желчи. Доказано, что калькулезный холецистит чаще развивается на фоне дискинезии желчных протоков (которые могут возникнуть на фоне стрессов и нервных расстройств). В этом случае микролиты не эвакуируются из просвета органа и сливаются в более крупные конкременты. При хроническом застое повышается риск закупорки просветов путей.

Вторым фактором воспаления пузыря выступает механическое воздействие конкрементов на его стенки. Остроконечные камни в желчном пузыре могут травмировать слизистую, крупные образования давят на стенки, растягивают их, нарушают кровообращение. Гипоксия тканей на фоне недостаточной циркуляции крови приводит к снижению местного иммунитета и повышению восприимчивости клеток к инфекциям.

Микробы могут попадать в пузырь вместе с кровью, лимфой, реже проникают в просвет органа из 12-перстной кишки. В условиях застоя микроорганизмы усиленно размножаются, становясь причиной воспаления. У 75% больных инфицирование желчного пузыря подтверждается бактериальным посевом.

Симптомы калькулезного холецистита

Главным признаком калькулезного холецистита выступает желчная колика — признак застоя в желчном пузыре. Проявляется болевыми ощущениями в правом подреберье различной степени выраженности. У некоторых больных могут быть умеренно интенсивные боли с четкой локализацией справа. Часть больных жалуются на невыносимые колющие боли в правой половине живота, иррадиирующие в лопатку, область грудины и даже в левую часть живота (при вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы).

По характеру течения калькулезный цистит может быть острым и хроническим. Первый вариант наблюдается на фоне бессимптомного течения ЖКБ и может быть первым признаком развития этой патологии. Для хронического калькулезного холецистита характерны регулярные несильные боли в правом подреберье. Период ухудшения состояния чередуется с облегчением (ремиссиями). При этом патологические процессы в пузыре продолжают развиваться (хоть и медленно), провоцируя дистрофические изменения в оболочках.

Все больные с калькулезным холециститом жалуются на диспептический синдром. Для него характерны:

• отрыжка воздухом;
• ощущение горечи во рту после еды и по утрам;
• появление тупых ноющих болей справа после употребления жирной, копченой, насыщенной специями пищи, а также при переедании;
• тошнота натощак и после еды;
• чувство тяжести в животе;
• изжога;
• метеоризм;
• снижение аппетита;
• нарушения стула с чередованием запоров и диареи.

В настоящее время врачи не могут достигнуть единого мнения относительно лихорадки на фоне калькулезного холецистита. Этот симптом наблюдается не у всех пациентов. Например, в начале развития заболевания, когда повреждение стенок пузыря только поверхностное, температура у больного может находиться в пределах нормы или повышаться незначительно. При сильном воспалении стенок и появлении гноя у большинства больных наблюдаются фебрильные показатели температуры тела. Это симптом сглаживается у людей пожилого возраста. Даже серьезные деструктивные изменения в желчном у них редко проявляются лихорадкой.

Приступы калькулезного холецистита (обострения) сопровождаются значительным ухудшением общего состояния больного. Он становится вялым, сонливым. Болевые приступы сопровождаются появлением липкого холодного пота на теле, ознобом, пациент принимает вынужденное положение тела (чаще лежа, с поджатыми к туловищу ногами).

При обтурации желчных протоков развивается механическая желтуха. Пигменты желчи проникают в системный кровоток, оседают в клетках с липидными оболочками (кожа, слизистые, головной мозг). При этом наблюдается пожелтение кожных покровов, склер глаз, обесцвечивание стула и потемнение мочи.

Разновидности заболевания

Врачи классифицируют холецистит в зависимости от клинической картины и причин. Хроническая резидуальная форма является следствием ЖКБ, если острое воспаление было купировано консервативным путем, нормализовалась температура тела больного, однако болевой синдром низкой степени выраженности сохраняется. О хроническом рецидивирующем холецистите говорят, если болезнь протекает с выраженными периодами обострения и ремиссии. Первично-хроническое воспаление возникает на фоне холелитиаза, манифестирует слабыми болями с нарастанием диспептического синдрома и медленным развитием воспалительного процесса.

По характеру морфологических изменений в стенке пузыря на период обострения холецистит может быть:

• катаральным — стенки умеренно отечны, воспаление локализуется в слизистом и подслизистом слое пузыря;
• флегмонозным — все слои стенок вовлечены в процесс, в сосудах образуются тромбы, появляются дефекты слизистой, возможно образование гноя;
• гангренозным — гнойно-некротические изменения в стенках приводят к некрозу тканей;
• перфоративным — деструктивные изменения в стенках приводят к образованию сквозных отверстий и излитию содержимого пузыря в брюшную полость.

В зависимости от частоты возникновения желчных колик калькулезный холецистит может протекать в легкой форме (до 3 приступов в год), умеренной (1-2 приступа в месяц), тяжелой (больше 3 приступов в месяц). Ориентируясь на наличие осложнений, выделяют осложненный и неосложненный калькулезный холецистит.

Чем грозит холецистит

Негативные последствия калькулезного холецистита касаются не только ухудшения качества жизни больного. Патология чревата серьезными осложнениями, которые угрожают его жизни. Среди наиболее опасных состояний — эмпиема желчного пузыря. Осложнение обусловлено размножением болезнетворных бактерий и образованием гноя в просвете пузыря. При распространении воспалительного процесса возможно повреждение близлежащей соединительной ткани, которая обеспечивает прикрепление органа к печени. Такое состояние называют перихолециститом.

Продолжительное нарушение кровообращения из-за давления крупных конкрементов на стенки пузыря ведет к образованию внепеченочных и внутрипеченочных свищей. Перфорация стенки органа чревата перитонитом. Инфекционное воспаление может стать причиной сепсиса и полиорганной недостаточности на этом фоне.

Механическая желтуха может спровоцировать серьезное повреждение клеток головного мозга, поскольку билирубин токсичен для его тканей. Обызвествление стенок ведет к уменьшению размеров полости пузыря (так называем «фарфоровый» пузырь). Такое состояние чревато перерождением клеток в злокачественные и развитием онкологии. Кроме того, хроническое нарушение функций желчного ведет к развитию вторичных патологий: панкреатиту, дуодениту, гастриту, мальабсорбции и т. д.

Диагностика калькулезного холецистита

Чтобы выявить патологию, потребуется комплексное обследование больного. Диагностику проводит врач-гастроэнтеролог. Желательно полноценное обследование во время обострения симптоматики. В период ремиссии клиническая картина не столь выражена, что затрудняет постановку правильного диагноза.

Первым этапом обследования выступают лабораторные методы. Проводят общий и биохимический анализы крови. Общий отражает наличие и интенсивность воспалительных изменений. В биохимическом анализе контролируют уровень билирубина и печеночных ферментов. Первый дает представление о наличии обтурации желчных протоков. При повышении уровня печеночных ферментов можно подозревать осложненное течение холецистита, когда повреждаются клетки печени. В рамках общего обследования проводят анализ кала и мочи, которые подтверждают механическую желтуху.

Инструментальные методы диагностики направлены на обнаружение конкрементов в пузыре и протоках, признаков воспаления в его стенках, выявление и дифференциацию морфологических изменений. С этими целями проводят УЗИ — метод выбора для диагностики калькулезного холецистита, поскольку считается наиболее специфичным и информативным. При патологии выявляют конкременты в протоках, что сочетается с воспалением стенок (утолщение и слоистость их структуры). Метод в меньшей степени информативен для оценки состояния желчных протоков печени.

Для сбора дополнительной информации назначают рентгенографию с контрастными веществами, компьютерную и магнитно-резонансную томографии. Последние два метода более предпочтительны ввиду повышенной информативности. Зачастую они используются для оценки состояния сосудов желчного, определения природы конкрементов, чтобы правильно назначить лечение.

С целью дифференциации диагноза (от гастрита, воспаления 12-перстной кишки и панкреатита) назначают фиброгастродуоденоскопию, дополнительные лабораторные анализы. Также всем пациентам назначают коагулограмму, анализ на группу крови и резус-фактор, анализы на инфекционные заболевания. Их результаты важны в случае необходимости срочного хирургического вмешательства.

Лечение калькулезного холецистита

Большинство больных обращаются к врачу по причине болевого синдрома. Если после обследования установлен диагноз острый калькулезный холецистит, пациента госпитализируют. В случае хронического течения патологии и обращения в клинику в момент рецидива, показана симптоматическая терапия спазмолитиками или НПВС, а также комбинированная антибиотикотерапия до подавления обострения. В дальнейшем показана плановая операция.

Медицинская практика показывает, что хирургическое лечение больных с острыми признаками холецистита и устойчивым болевым синдромом предпочтительнее консервативной терапии. Как правило, через 4-8 недель медикаментозного лечения обострение случается снова, причем с высоким риском серьезных осложнений. Чем дольше промедление с операцией, тем вероятнее нежелательные последствия.

По характеру течения острый калькулезный холецистит может быть регрессирующим, распространенным (или неотложным) и прогрессирующим. От формы зависит тактика ведения больного.

При распространенном холецистите больной поступает в клинику с признаками осложнений. Если есть подозрения на перфорацию стенки органа и развитие перитонита, операцию проводят в экстренном порядке. Она включает удаление воспаленного пузыря и санацию брюшной полости.

Прогрессирующий холецистит сопровождается нарастанием симптоматики, несмотря на медикаментозной лечение. Консервативная терапия в виде инфузионного введения кровезаменителей, спазмолитиков, дезинтоксикационных препаратов, НПВС в данном случае играет роль предоперационной подготовки. Если лабораторные показатели и признаки воспалительных изменений не купируются на протяжении 48-72 часов проводят операцию.

Регрессирующий холецистит характеризуется стиханием симптомов и нормализацией лабораторных показателей в течение 3 суток после поступления больного в стационар. В таком случае продолжают консервативную терапию, параллельно обследуют больного на предмет показаний к плановой операции.

Хирургическое лечение

В большинстве случаев (в плановом или экстренном порядке) проводят холецистэктомию — удаление желчного пузыря, как основного источника воспаления в организме. В зависимости от состояния больного может быть проведения обычная открытая операция (с лапаротомным доступом) или лапароскопическое вмешательство (более щадящее, однако не всегда возможное).

При операции клипируют желчный и питающие его сосуды, иссекают пузырь и извлекают его наружу. После операции организм пациента лишается естественного резервуара для концентрации желчи. Для адаптации организма к жизни без него требуется соблюдение строгой диеты на протяжении не менее полугода (обязательная мера для профилактики постхолецистэктомического синдрома). Если соблюдать щадящий режим питания и придерживаться врачебных рекомендаций, больной будет жить полноценной жизнью, невзирая на отсутствие желчного пузыря.

Диета

Диетическое питание после удаления желчного направлено на:

• снабжение организма достаточным количеством питательных веществ;
• нормализацию выработки и выделения желчи;
• профилактику застоев секрета печени в протоках;
• снижение нагрузки на печень;
• обеспечение нормального усвоения питательных веществ при недостаточной концентрации желчи;
• профилактику нарушений пищеварения;
• нормализацию работы кишечника.

Всем больным противопоказано употреблять алкоголь, насыщенные жиры, тяжело перевариваемые продукты, стимуляторы секреции, источники кислот и грубой клетчатки. Для нормализации оттока желчи питаться следует дробно, малыми порциями, через равные промежутки времени. Пропускать трапезы нежелательно, так как это провоцирует застои желчи в протоках и при условиях ее литогенности может стать причиной формирования внутрипеченочных конкрементов. Из рациона исключают все вредные продукты:

• животные жиры в чистом виде (сало, смалец);
• синтетические жиры и их источники (кондитерские изделия, полуфабрикаты);
• жирные сорта мяса и рыбы;
• фастфуд;
• газированные напитки;
• кофе, шоколад;
• консервацию, маринады, соления.

Рацион составляют на базе простых продуктов. Блюда готовят отвариванием или на пару. Допускается запекание в фольге. Продукты подают на стол теплыми (холодные и горячие исключают). Желательно измельчение продуктов для улучшения усваивания полезных веществ. Перечень разрешенных и запрещенных продуктов представлен в таблице ниже.

Таблица — Разрешенные и запрещенные продукты после холецистэктомии

Соусы и специи, острые продукты исключают из рациона полностью. Салаты заправляют исключительно растительными маслами (лучше холодного отжима) в небольшом количестве.

Прогнозы и профилактика

Профилактика калькулезного холецистита включает своевременное выявление желчных конкрементов и целенаправленное лечение с устранением провокаторов камнеобразования и факторов, повышающих литогенность желчи (нормализация массы тела, коррекция диеты, отказ от специфических лекарственных препаратов).

При своевременном обращении к врачу прогноз благоприятный. В 80% случаев все обходится без осложнений, а при соблюдении диеты образ жизни больного полностью восстанавливается. При запоздалом оказании помощи высок риск осложнений. Перитонит и сепсис имеют высокую угрозу летального исхода.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос: Для развития калькулезного холецистита есть много предпосылок. Как просто описать, кто находится в зоне риска?

Ответ: Несмотря на многочисленность предрасполагающих факторов, предопределяющее значение имеет наследственность. Если близкие родственницы женщины имели проблемы с желчным, скорее всего, такие неприятности появятся и у нее самой. В западных странах руководствуются принципом пяти F. По мнению европейских медиков, наибольшая склонность к калькулезному холециститу и ЖКБ есть у светлокожих тучных женщин, рожавших более 1 раза, старше 40 лет — female (женщина), fat (полная), fair-haired (светловолосая), forty (не моложе 40), fertile (рожавшая). Однако это не значит, что молодым брюнеткам можно расслабиться. В последнее время ведущими причинами проблем с желчным считается не только неправильное питание и злоупотребление жирной пищей, но и низкокалорийные диеты, а также «диеты моделей», базирующиеся на голодании и употреблении еды в мизерно малых количествах.

Вопрос: Правда ли, что только крупные и острые камни в желчном могут привести к воспалению желчного?

Ответ: Нет. Спровоцировать острое воспаление способны как крупные конкременты, долго давящие на стенки органа, так и мелкие и даже мягкие (глинистые) камешки, диаметром несколько мм. Повредить стенки желчного может элементарное смещение камня с места, если в его составе преобладают соли кальция, а на поверхности имеются шипообразные наросты. Мелкие конкременты могут попадать в протоки, закупоривать мелкие просветы, вызывая острый или частичный застой желчи. И то и другое – одинаково плохо, потому что создаются благоприятные условия для размножения бактерий. Результат обтурации всего пузыря или протока камнями – воспаление, с риском нагноения. Именно поэтому операция считается оптимальным способом лечения проблем с желчным.

Вопрос: Можно ли избежать хирургического вмешательства? Такое впечатление, что врачам лишь бы резать…

Ответ: Необходимость хирургического лечения никогда не бывает прихотью врача. Проблема в том, что консервативная терапия ЖКБ с применением урсодезоксихолевой кислоты (которую нужно принимать длительными курсами), а также дробление камней в пузыре ультразвуком иди ударными волнами (литотрипсия) дают только временный результат. Метаболические нарушения, которые повышают литогенность желчи, устранить почти невозможно. Это значит, что камни будут образовываться снова и, скорее всего, последующие обострения будут сложнее предыдущих и намного опаснее. Постоянное воспаление в желчном может перерасти в рак пузыря, что также намного опаснее, чем жизнь без этого органа. Именно поэтому для холецистэктомии так много показаний. Тем не менее, если у пациента есть противопоказания к операции, хирургическое вмешательство проводиться не будет, но для больного возрастут риски осложнений. Ему придется долго принимать медикаменты и регулярно наблюдаться у врача, что также не гарантирует благоприятного исхода. Если доктора настаивают, отказываться от операции не стоит.

Заключение

Калькулезный холецистит — воспаление желчного пузыря, спровоцированное повышенной литогенностью желчи (способностью образовывать камни). Патология часто сопутствует ЖКБ (все о заболевании читайте по ссылке здесь), проявляется периодическими желчными коликами, симптомами общей интоксикации организма. Лечением занимается гастроэнтеролог. Из-за высокого риска осложнений большинство больных подвергаются хирургическому лечению — холецистэктомии (удаление пузыря). Жизнь после операции будет прежней, если соблюдать диету и вести активный образ жизни.